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肺动脉栓塞是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支致肺循环障碍的综合征。栓子来源多样，影响肺循环与呼吸功能，有呼吸困难、胸痛等表现。通过血液检查、影像学检查诊断，治疗包括一般治疗、抗凝、溶栓、手术等，预后与多种因素有关，可通过针对高危人群、生活方式调整、医疗操作规范来预防。
一、发病机制
1.栓子来源
血栓：是最常见的栓子，通常来源于下肢深静脉血栓形成。当下肢深静脉内的血栓脱落，随血液循环到达肺动脉及其分支造成栓塞。例如，长期卧床的患者，下肢肌肉活动减少，静脉血流缓慢，容易形成血栓，若血栓脱落就可能引发肺动脉栓塞；外科大手术后的患者，由于手术创伤、长时间制动等因素，也易导致下肢深静脉血栓形成进而发生肺动脉栓塞。
脂肪栓子：多来源于长骨骨折，骨折时骨髓中的脂肪滴进入破裂的静脉窦内，引起脂肪栓塞。
空气栓子：多发生于静脉穿刺、人工气胸等医疗操作不当，或潜水员快速上浮等情况，空气进入静脉，形成空气栓子进入肺动脉。
羊水栓子：常见于分娩过程中，尤其是急产、胎膜早破等情况，羊水进入子宫静脉，进而进入肺动脉引起栓塞。
2.对肺循环和呼吸功能的影响
栓子阻塞肺动脉后，会导致肺循环阻力增加，右心后负荷加重。如果栓子较大，可引起急性右心衰竭。同时，栓塞区域的肺组织发生缺血、缺氧，肺泡表面活性物质减少，导致肺泡萎陷，通气-血流比例失调，引起低氧血症。部分患者还可能出现支气管痉挛，进一步加重呼吸困难。
二、临床表现
1.症状
呼吸困难：是最常见的症状，多为突然发生，程度可轻可重。轻者仅表现为活动后气短，重者可出现端坐呼吸、呼吸窘迫。例如，患者在安静状态下也会感到明显的呼吸急促。
胸痛：可表现为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。胸膜炎性胸痛多与呼吸有关，疼痛部位多在患侧胸部；心绞痛样疼痛则是由于冠状动脉供血不足引起，疼痛性质类似心绞痛，但一般持续时间较长。
咯血：常为小量咯血，大咯血较少见。
晕厥：可为肺动脉栓塞的首发症状，多是由于栓塞导致心输出量急剧减少，脑供血不足引起。
烦躁不安、惊恐甚至濒死感：患者可能因呼吸困难、胸痛等不适而出现这些表现。
2.体征
呼吸急促：呼吸频率常超过20次/分钟。
发绀：口唇、甲床等部位可出现发绀。
肺部体征：可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，部分患者可伴有胸腔积液的体征，如患侧胸部叩诊浊音、呼吸音减弱等。
心血管体征：可出现心动过速，肺动脉瓣区第二心音亢进（P2>A2），三尖瓣区可闻及收缩期杂音等，严重者可出现血压下降、休克等表现。
三、诊断方法
1.血液检查
D-二聚体：血浆D-二聚体测定对肺动脉栓塞有一定的筛选作用。急性肺动脉栓塞时，D-二聚体升高，但D-二聚体特异性不高，许多其他疾病如感染、恶性肿瘤等也可导致D-二聚体升高。一般来说，D-二聚体<500μg/L时，基本可排除急性肺动脉栓塞。
心肌损伤标志物：部分患者可出现肌钙蛋白升高，提示心肌受损，这与右心负荷加重、心肌缺血有关。
血气分析：多表现为低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差增大。
2.影像学检查
CT肺动脉造影（CTPA）：是诊断肺动脉栓塞的重要检查方法。可以直接显示肺动脉内的栓子，表现为肺动脉内的充盈缺损。它能够准确发现段以上肺动脉内的血栓，为诊断提供可靠依据。
放射性核素肺通气/灌注扫描：是诊断肺动脉栓塞的重要方法之一。典型表现为肺灌注缺损，而通气正常，即“不匹配”现象。但该检查对微小栓塞的敏感性较低，且受多种因素影响，如患者的呼吸状态等。
磁共振肺动脉造影（MRPA）：对肺动脉栓子的诊断也有一定价值，尤其适用于对碘造影剂过敏的患者，但检查时间较长，空间分辨率相对CTPA较低。
超声心动图：在诊断肺动脉栓塞时可发现右心负荷过重的表现，如右心室壁运动幅度降低、肺动脉高压等，但超声心动图对肺动脉近端的血栓诊断价值较高，对远端血栓的诊断有一定局限性。
四、治疗原则
1.一般治疗
监测：对于怀疑肺动脉栓塞的患者，应密切监测生命体征，如呼吸、心率、血压、血氧饱和度等。
呼吸支持：对于有呼吸困难、低氧血症的患者，给予吸氧，必要时可进行机械通气。
卧床休息：患者需要绝对卧床休息，避免用力，以防止栓子再次脱落。
2.抗凝治疗
抗凝治疗是肺动脉栓塞的基本治疗方法，目的是防止血栓进一步增大和新血栓形成。常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、华法林等。普通肝素通过激活抗凝血酶Ⅲ发挥作用，需监测活化部分凝血活酶时间（APTT）来调整剂量；低分子肝素皮下注射，生物利用度高，抗凝作用相对稳定，一般无需常规监测凝血功能；华法林需要通过国际标准化比值（INR）来调整剂量，使其维持在2-3之间。
3.溶栓治疗
对于高危肺动脉栓塞患者（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等，且存在右心功能不全），可考虑溶栓治疗。溶栓药物主要有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等。溶栓治疗可以迅速溶解血栓，改善肺循环和右心功能，但溶栓有导致出血的风险，需要严格掌握适应证和禁忌证。
4.手术治疗
肺动脉血栓摘除术：适用于经积极的内科治疗无效的紧急情况，如肺动脉主干或主要分支大面积栓塞，患者出现休克、严重低氧血症等。但该手术风险较高，需要严格评估患者的病情和手术耐受性。
介入治疗：包括导管碎解和抽吸血栓、肺动脉导管溶栓等。对于一些不适合溶栓和手术治疗的患者，可考虑介入治疗，通过导管直接接触血栓进行碎解、抽吸或溶栓，以改善肺动脉栓塞的情况。
五、预后及预防
1.预后
肺动脉栓塞的预后与栓子的大小、栓塞的范围、治疗是否及时等因素有关。如果能够及时诊断和治疗，大部分患者的预后较好；但如果是大面积的肺动脉栓塞，未得到及时有效的治疗，死亡率较高。据统计，未经治疗的肺动脉栓塞患者死亡率可高达20%-30%，而经过规范治疗的患者死亡率可降至8%左右。
2.预防
对于高危人群：如长期卧床的患者，应鼓励其早期在床上进行肢体活动，如踝关节的屈伸运动等，促进下肢静脉回流；外科大手术后的患者，可使用足底静脉泵、间歇充气加压装置等物理方法预防下肢深静脉血栓形成；对于有静脉血栓病史的患者，可长期服用抗凝药物预防复发。
生活方式调整：保持健康的生活方式，如适量运动、控制体重、戒烟等，有助于降低肺动脉栓塞的发生风险。例如，适量运动可以促进血液循环，减少静脉血栓形成的机会；戒烟可以减少烟草对血管内皮的损伤，降低血栓形成的风险。
医疗操作规范：在进行静脉穿刺、中心静脉置管等医疗操作时，要严格遵守无菌操作原则，避免医源性的空气栓塞等情况的发生；分娩过程中要注意操作规范，减少羊水栓塞的发生风险。
江文辉主任医师
广州市妇女儿童医疗中心 呼吸科
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