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大面积脑梗塞是脑较大面积梗死，因血管严重狭窄或闭塞致脑组织缺血坏死，面积超大脑半球1/3以上可视为。发病与血管因素（动脉粥样硬化、血管炎）和血液成分因素（高凝状态、凝血机制异常）有关。临床表现有一般症状（意识障碍、头痛、呕吐）和神经系统定位症状（偏瘫、偏身感觉障碍、言语障碍）。影像学检查头颅CT早期可初步判断，MRI更敏感。治疗包括一般治疗（维持生命体征、控制颅内压）和溶栓、抗凝等治疗。预后差，有严重神经功能缺损风险，病情稳定后需尽早康复。特殊人群如老年人、儿童、有基础疾病人群需注意相应事项。
一、定义
大面积脑梗塞是指脑的较大面积的梗死，通常是因供应脑部血液的血管发生严重狭窄或闭塞，导致相应供血区域的脑组织发生缺血、坏死。一般来说，脑梗塞面积超过大脑半球的1/3以上可视为大面积脑梗塞。
二、发病原因
1.血管因素
动脉粥样硬化：是最常见的原因，动脉粥样硬化使血管内膜增厚、管腔狭窄，进而导致血管闭塞。例如，颈动脉粥样硬化斑块的形成，可逐渐阻塞颈动脉，影响脑部血液供应。这种情况在中老年人中较为常见，随着年龄增长，血管壁逐渐出现病变，加上一些危险因素如高血压、高血脂等的影响，动脉粥样硬化进程加快。
血管炎：某些自身免疫性疾病等可引起血管炎，导致血管壁炎症、狭窄或闭塞。不同年龄人群都可能发生，但具体病因及发病情况因个体差异而异。
2.血液成分因素
高凝状态：如真性红细胞增多症患者，血液中红细胞数量增多，血液黏稠度增加，容易形成血栓，从而导致脑梗塞。这种情况在特定血液疾病患者中出现，与患者的基础疾病相关。
凝血机制异常：某些遗传性或获得性凝血因子异常等情况，可使血液更容易凝固形成血栓，引发脑梗塞。
三、临床表现
1.一般症状
意识障碍：患者可能出现不同程度的意识障碍，如嗜睡、昏睡甚至昏迷。这是因为大面积脑梗塞导致脑部广泛的神经功能受损，影响了大脑对意识的调控。例如，当梗死面积较大累及脑干等重要结构时，意识障碍往往较为明显。
头痛：多数患者会有头痛症状，可能是由于颅内压增高或脑组织缺血、缺氧刺激神经引起。
呕吐：可因颅内压增高导致，表现为喷射性呕吐。
2.神经系统定位症状
偏瘫：一侧肢体运动障碍，肌肉力量减弱甚至完全不能活动。这是因为大脑皮质运动区受损，影响了对肢体运动的控制。
偏身感觉障碍：一侧身体的感觉减退或消失，如对疼痛、温度等感觉不敏感。
言语障碍：如果梗死累及语言中枢，患者可能出现失语（不能正确表达或理解语言）等言语障碍。
四、影像学表现
1.头颅CT：在发病早期24-48小时内，可能仅表现为局部脑组织密度减低，但随着病情进展，可清晰显示出大片的低密度梗死灶。它可以快速筛查，帮助医生初步判断是否为脑梗塞以及大致的梗死范围等情况。
2.头颅MRI：对于早期脑梗塞的诊断更为敏感，尤其是在发病数小时内，就可能发现脑内异常信号。能够更清晰地显示脑组织的病变情况，包括梗死灶的范围、部位等，有助于精准评估病情。
五、治疗原则
1.一般治疗
维持生命体征：密切监测患者的生命体征，如血压、呼吸、心率等。对于血压异常的情况，需要根据具体情况进行调控，但要避免过度降压等导致脑灌注不足的情况。呼吸方面，若患者出现呼吸功能障碍，可能需要进行呼吸支持，如吸氧、使用呼吸机等。
控制颅内压：使用脱水剂如甘露醇等降低颅内压，减轻脑水肿，防止脑疝形成。例如，甘露醇通过提高血浆渗透压，使脑组织中的水分向血管内转移，从而降低颅内压。
2.溶栓及抗凝等治疗
溶栓治疗：在发病时间窗内（一般为4.5小时内，部分情况可延长至6小时内），如果符合溶栓指征，可考虑使用溶栓药物，如阿替普酶等，以溶解血栓，恢复血管再通。但溶栓治疗有严格的适应证和禁忌证，需要医生仔细评估患者情况后决定。
抗凝治疗：对于一些不适合溶栓的患者，可能会使用抗凝药物，如低分子肝素等，防止血栓进一步扩大，但需要密切监测凝血功能等指标。
六、预后及康复
1.预后
大面积脑梗塞的预后相对较差，患者可能会遗留严重的神经功能缺损，如长期昏迷、重度偏瘫、认知障碍等。其预后与梗死面积大小、治疗是否及时等因素密切相关。梗死面积越大，预后往往越差；如果能够在早期得到及时有效的治疗，可能会改善预后，但仍有较高的致残率和死亡率。
2.康复
病情稳定后，应尽早进行康复治疗。康复治疗包括肢体的康复训练，如通过被动运动、主动运动等方式促进肢体功能恢复；言语康复训练，针对存在言语障碍的患者进行针对性训练；认知康复训练等。康复治疗需要长期坚持，根据患者的恢复情况制定个性化的康复方案，有助于提高患者的生活自理能力和生活质量，但康复效果也因个体差异而有所不同。
七、特殊人群注意事项
1.老年人：老年人本身血管弹性差、基础疾病多等，发生大面积脑梗塞时病情变化往往较快，治疗上需要更加谨慎，在使用药物等方面要充分考虑其肝肾功能等情况，密切监测各项指标。
2.儿童：儿童发生大面积脑梗塞相对较少见，但一旦发生，病因可能与先天性血管异常等有关。治疗时要严格遵循儿科安全护理原则，在药物选择和治疗方案制定上要充分考虑儿童的生理特点，避免使用不适合儿童的药物等。
3.有基础疾病人群：如高血压、糖尿病、高脂血症患者，本身就存在血管病变等基础，发生大面积脑梗塞的风险更高。在治疗过程中，要同时积极控制基础疾病，如高血压患者要平稳控制血压，糖尿病患者要控制血糖等，以减少脑梗塞复发等风险。
王晋扬主治医师
复旦大学附属华山医院 神经内科
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