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脑梗脑疝是脑梗死进一步发展致颅内压急剧升高引发的严重状况，其机制是脑梗死致脑水肿使颅内空间代偿失衡，临床表现有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝相应表现，可通过影像学检查结合临床表现诊断，治疗原则为降颅内压和手术，预后通常较差，与多种因素有关，特殊人群预后更差。
一、脑梗脑疝的定义
脑梗即脑梗死，又称脑梗塞、缺血性脑卒中，是指由于血液供应缺乏而发生局部脑组织坏死的一组疾病的综合征。脑疝是颅内压增高引起的严重状况，是由于颅内压增高超过了脑部的自身调节能力，导致部分脑组织从压力较高的部位向压力较低的部位移位，通过一些间隙，压迫邻近的神经结构和血管，从而产生一系列严重临床症状和体征的综合征。脑梗脑疝则是脑梗死进一步发展导致颅内压急剧升高，引发脑疝形成的严重情况。
二、脑梗导致脑疝的机制
1.脑水肿的形成：脑梗死发生后，局部脑组织会出现缺血、缺氧，进而引发一系列病理生理变化，导致脑水肿。例如，缺血区的脑细胞能量代谢障碍，细胞膜钠-钾泵功能失常，使细胞内钠离子潴留，水分进入细胞内，引起细胞毒性脑水肿；同时，血管通透性增加，血浆蛋白等渗出到血管外，导致血管源性脑水肿。随着脑水肿的加重，颅内体积增加，颅内压升高。
2.颅内空间代偿失衡：颅腔是一个相对密闭的空间，颅内主要包含脑组织、脑脊液和血液。正常情况下，三者的体积保持相对稳定，颅内压维持在一定范围。当脑梗死引起脑水肿，使得颅内内容物体积增加，超过了颅腔的代偿能力时，就会导致颅内各部分压力不均。一般来说，脑组织会从压力较高的区域向压力较低的区域移位，常见的脑疝类型有小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝等。
小脑幕切迹疝：当颅内压增高时，颞叶的海马回、钩回等结构可通过小脑幕切迹被挤入幕下间隙，压迫同侧的动眼神经，导致同侧瞳孔散大等表现，同时压迫中脑等结构，进一步加重脑功能损害。
枕骨大孔疝：后颅窝病变引起颅内压增高时，小脑扁桃体及延髓可经枕骨大孔被挤向椎管内，压迫延髓生命中枢，可迅速出现呼吸、心跳骤停等严重后果。
三、脑梗脑疝的临床表现
1.小脑幕切迹疝的表现
瞳孔改变：早期患侧瞳孔可短暂缩小，随后逐渐散大，对光反射迟钝或消失。这是因为疝入的脑组织压迫动眼神经所致。
意识障碍：患者可出现进行性意识障碍，由嗜睡、昏睡逐渐发展至昏迷。
运动障碍：病变对侧肢体肌力减弱或瘫痪，病理征阳性。这是由于脑疝压迫中脑大脑脚，影响了锥体束的传导。
生命体征变化：初期可出现呼吸、脉搏减慢，血压升高；随着病情进展，可出现呼吸不规则、血压下降、脉搏快弱等，最终因呼吸循环衰竭而死亡。
2.枕骨大孔疝的表现
呼吸循环障碍：早期即可出现呼吸节律改变，如呼吸浅慢、不规则或骤停，同时可伴有血压下降、脉搏微弱等循环功能障碍表现。
意识障碍：相对小脑幕切迹疝，枕骨大孔疝时意识障碍出现较晚，但一旦出现则进展迅速。
瞳孔改变：早期可无明显瞳孔变化，晚期可出现双侧瞳孔散大。
四、脑梗脑疝的诊断
1.影像学检查
头颅CT：是诊断脑梗死的常用方法，可早期发现脑梗死病灶，显示梗死区的低密度影。对于脑疝的诊断，可通过观察颅内结构的移位情况来判断。例如，小脑幕切迹疝时可看到脑池、脑室的变形、移位；枕骨大孔疝时可见小脑扁桃体下疝等表现。
头颅MRI：对脑梗死的早期诊断价值更高，尤其是在发病数小时内即可发现缺血病灶。对于脑疝的诊断也有重要意义，能更清晰地显示颅内结构的细微改变。
2.临床表现结合病史：有脑梗死病史，出现上述脑疝相关的临床表现，如瞳孔改变、意识障碍、生命体征变化等，结合头颅影像学检查结果，可明确诊断脑梗脑疝。
五、脑梗脑疝的治疗原则
1.降低颅内压
脱水降颅压药物：常用药物有甘露醇等。甘露醇可通过提高血浆渗透压，使脑组织中的水分向血管内转移，从而减轻脑水肿，降低颅内压。对于老年患者，要注意其肾功能情况，避免因大量使用甘露醇导致肾功能损害；对于儿童患者，要根据体重等因素严格控制药物剂量，因为儿童的肾功能发育尚不完善，使用不当可能引起肾功能异常。
其他药物：如呋塞米等，可与甘露醇联合使用，增强脱水降颅压的效果。
2.手术治疗
脑梗死病灶清除术：如果脑梗死病灶较大，是导致颅内压增高和脑疝的主要原因，可考虑在合适的时机进行手术清除梗死病灶，但手术时机的选择需要谨慎评估，要考虑患者的一般状况等多种因素。
去骨瓣减压术：通过去除部分颅骨，扩大颅腔容积，降低颅内压，以缓解脑疝。对于病情较重、颅内压急剧升高的患者，去骨瓣减压术可挽救生命，但术后可能会出现一些并发症，如颅骨缺损相关问题等，需要术后密切观察和护理。
对于枕骨大孔疝患者：往往需要紧急进行手术减压等处理，以迅速解除对延髓等生命中枢的压迫。
六、脑梗脑疝的预后
脑梗脑疝是一种非常严重的情况，预后通常较差。脑疝对脑组织和神经功能的损害是不可逆的，即使经过积极治疗，患者也往往会遗留严重的神经功能缺损，如长期昏迷、肢体瘫痪、认知障碍等。其预后与多种因素有关，如脑梗死的部位、范围，脑疝发生的速度、严重程度，以及治疗是否及时有效等。如果脑疝发生后未能及时得到救治，患者死亡率极高。即使经过治疗存活下来，生活质量也会受到极大影响，需要长期的康复治疗，但康复效果往往不理想。对于特殊人群，如老年人，本身各脏器功能相对较弱，对脑疝的耐受性更差，预后可能更差；儿童患者由于其脑组织的可塑性相对较高，但脑疝对其生长发育和神经功能的影响也较为严重，需要综合评估其预后情况，并给予相应的特殊护理和康复支持。
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