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脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占脑卒中20%-30%，急性期病死率30%-40%。常见病因有高血压合并小动脉硬化、脑动静脉畸形等；临床表现有头痛、呕吐、意识障碍等，不同部位表现不同；辅助检查有头颅CT等；诊断结合病史、表现及检查，需与脑梗死等鉴别；治疗包括一般治疗、控制血压等，手术有适应证和禁忌证，预后与多种因素相关；预防要控制基础疾病、改变生活方式、定期体检。
一、定义
脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%-30%，急性期病死率为30%-40%。
二、常见病因
1.高血压合并小动脉硬化：长期高血压使脑内小动脉发生玻璃样变、纤维素样坏死，甚至形成微动脉瘤或夹层动脉瘤，当血压骤然升高时，动脉瘤破裂出血。这在中老年人群中较为常见，尤其是有长期高血压病史且血压控制不佳者。
2.脑动静脉畸形：是脑血管先天性发育异常，畸形血管破裂可导致脑出血，多见于青少年。
3.动脉瘤：脑动脉瘤破裂可引起蛛网膜下腔出血，但也有部分可破入脑实质形成脑出血，中青年人群中因动脉瘤导致脑出血的情况也有发生。
4.其他：脑动脉炎、血液病（如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等）、梗死后出血、脑淀粉样血管病、抗凝或溶栓治疗等也可引起脑出血。
三、临床表现
1.一般表现
头痛、呕吐：多为剧烈头痛，呈持续性，可伴有喷射性呕吐，这是因为颅内压升高刺激脑膜和呕吐中枢所致。
意识障碍：轻者可表现为嗜睡，重者可出现昏迷，意识障碍的程度与出血部位、出血量有关。
运动和语言障碍：脑出血后，血肿压迫周围脑组织，可导致对侧肢体偏瘫、偏身感觉障碍，如果出血影响到语言中枢，还可出现言语不利、失语等。
2.不同部位脑出血的表现
基底节区出血：是最常见的脑出血类型，典型表现为三偏综合征，即对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，优势半球出血常伴有失语。
脑叶出血：常见于顶叶、颞叶、额叶等，不同脑叶出血表现不同，如顶叶出血可出现对侧肢体感觉障碍、空间构象障碍；颞叶出血可出现精神症状、对侧上象限盲等。
脑桥出血：大量出血（血肿>5ml）时，患者迅速出现昏迷、双侧瞳孔针尖样缩小、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、呼吸不规则等，多在48小时内死亡。小量出血可表现为交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫等。
小脑出血：起病突然，常有头痛、眩晕、呕吐、平衡障碍等，出血量较少时，可仅有枕部疼痛、共济失调等；出血量较多时，可压迫脑干，导致昏迷甚至死亡。
四、辅助检查
1.头颅CT：是诊断脑出血的首选检查方法，发病后即可显示圆形或卵圆形均匀高密度血肿，有助于确诊，并能明确出血部位、出血量、血肿形态等，对病情判断和治疗方案选择有重要价值。
2.头颅MRI：对发现脑干、小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT，在脑出血的早期，MRI可更早发现病变，但在急性期，头颅CT仍是首选。
3.脑血管造影：怀疑有脑血管畸形、动脉瘤等血管病变时，可进行脑血管造影检查，能清晰显示血管病变的部位、形态等，但属于有创检查，一般在必要时进行。
五、诊断与鉴别诊断
1.诊断：根据患者的病史（如高血压病史等）、临床表现（头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫等）以及头颅CT等检查，一般可明确诊断。
2.鉴别诊断
脑梗死：脑梗死患者发病前多有TIA发作史，起病较缓慢，症状在数小时或1-2天达到高峰，头颅CT早期多无明显异常，与脑出血早期不易鉴别，后期头颅CT可显示低密度梗死灶。
蛛网膜下腔出血：多有剧烈头痛、脑膜刺激征阳性，一般无明显的肢体偏瘫，头颅CT可见蛛网膜下腔高密度影，脑血管造影可发现动脉瘤或血管畸形等病变。
六、治疗原则
1.一般治疗
安静卧床：患者应绝对卧床休息2-4周，减少不必要的搬动，避免血压波动加重出血。
保持呼吸道通畅：及时清除口腔分泌物，必要时行气管插管或切开，保证患者呼吸通畅，防止窒息和缺氧加重脑损伤。
监测生命体征：密切监测患者的血压、呼吸、脉搏、体温等生命体征，以及意识状态、瞳孔变化等。
维持水电解质平衡和营养支持：根据患者的情况，合理补充水分、电解质，保证营养供应，维持内环境稳定。
2.控制血压：一般认为应将血压控制在比患者基础血压稍高的水平，如收缩压在150-180mmHg左右，但要注意降压不宜过快过低，以免影响脑灌注。如果收缩压>200mmHg或舒张压>110mmHg，可适当给予降压药物治疗。
3.降低颅内压：常用甘露醇等脱水剂降低颅内压，减轻脑水肿，防止脑疝形成。根据患者的颅内压情况调整药物剂量和使用频率。
4.手术治疗
手术适应证：对于大量脑出血（如基底节区出血血肿>30ml，小脑出血血肿>10ml等）、脑疝形成前期或已形成脑疝的患者，应考虑手术治疗，如去骨瓣减压术、血肿清除术等。
手术禁忌证：患者全身情况差、合并严重心、肝、肾等重要脏器功能障碍，或出血位于重要功能区且出血量较小等情况，一般不考虑手术治疗。
5.康复治疗：病情稳定后，应尽早进行康复治疗，包括肢体功能康复、语言康复等，促进患者神经功能恢复，提高生活质量。
七、预后
脑出血的预后与出血量、出血部位、意识状态等密切相关。一般来说，出血量较小、出血部位非重要功能区、意识障碍较轻的患者预后较好；而出血量较大、出血部位关键、意识障碍严重的患者预后较差，可能会遗留严重的后遗症，如偏瘫、失语、认知障碍等，甚至死亡。
八、预防
1.控制基础疾病：高血压患者应严格控制血压，规律服用降压药物，定期监测血压，使血压控制在合理范围；有脑血管畸形、动脉瘤等基础疾病者，应根据病情进行相应的治疗和监测。
2.改变生活方式：保持健康的生活方式，如低盐、低脂饮食，戒烟限酒，适量运动，避免情绪激动和剧烈运动等，这些都有助于降低脑出血的发生风险。
3.定期体检：中老年人应定期进行体检，及时发现潜在的脑血管疾病危险因素，并采取相应的干预措施。
王文安主任医师
上海交通大学医学院附属新华医院 神经内科
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