2025-10-311.2万
儿童重症肺炎需从临床表现、影像学、实验室检查及重症判断标准多方面综合评估。临床表现上婴幼儿多急起发热、咳嗽、气促等，年长儿相对稍缓；影像学中胸部X线可见斑片状阴影等，CT可更清晰显示病变；实验室检查包括血常规、病原学、血气分析等；重症判断有主要标准（如需要有创机械通气、感染性休克）和次要标准（如呼吸频率快、氧合指数低等），符合相应标准可诊断，同时需与其他疾病鉴别。
一、临床表现
1.症状方面
婴幼儿：多起病较急，常见发热，热型不定，可呈高热，也可表现为低热甚至无热；伴有咳嗽，初期为刺激性干咳，之后可出现咳痰；部分患儿有气促，表现为呼吸频率增快，小于2个月婴儿呼吸≥60次/分钟，2-12个月婴儿呼吸≥50次/分钟，1-5岁幼儿呼吸≥40次/分钟；还可能出现拒食、烦躁、萎靡等表现。
年长儿：起病相对稍缓，主要症状为发热、咳嗽，可伴有胸痛、气促等，热型多样，咳嗽以刺激性干咳或伴有痰液为主。
2.体征方面
肺部可闻及固定的中、细湿啰音是重要体征，婴幼儿尤为明显。部分患儿可有呼吸音减弱或增强、管状呼吸音等改变。严重患儿可能出现口唇发绀、三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷）等。
二、影像学检查
1.胸部X线检查
可见肺部有斑片状阴影，多为单侧肺受累，也可双侧同时受累。阴影可呈大小不等的点片状或融合成大片状，可伴有肺气肿、肺不张等表现。通过胸部X线检查可以初步判断肺部病变的范围和程度，对于儿童重症肺炎的诊断有重要价值。不同年龄儿童肺炎在X线表现上有一定差异，例如婴儿肺炎X线表现常不典型，可能以肺纹理增粗、模糊为主，同时伴有小点片状阴影。
2.胸部CT检查
对于一些病情复杂、X线表现不典型的患儿，胸部CT有助于更清晰地显示肺部病变情况，能发现肺部微小病灶、纵隔和肺门淋巴结情况等。比如可以更精准地判断肺部实变的范围、是否存在胸腔积液等，尤其在判断重症肺炎患儿肺部病变的严重程度和鉴别诊断方面有重要作用，不过一般是在X线检查基础上根据病情需要选择是否进行CT检查。
三、实验室检查
1.血常规
白细胞计数及分类：细菌感染引起的重症肺炎，白细胞总数常升高，中性粒细胞比例增高，可有核左移现象；病毒感染引起的重症肺炎，白细胞总数可正常、降低或轻度升高，淋巴细胞比例相对增高。例如，细菌性肺炎患儿白细胞计数多>10×10/L，中性粒细胞百分比>60%；而某些病毒感染如流感病毒肺炎，白细胞计数可正常或降低。
C-反应蛋白（CRP）：细菌感染时，CRP明显升高，一般>10mg/L；病毒感染时，CRP多正常或轻度升高。CRP可作为判断感染类型和炎症严重程度的指标之一，在儿童重症肺炎中，动态监测CRP变化有助于评估病情和治疗效果。
2.病原学检查
病毒学检查：可通过鼻咽拭子、痰液等标本进行病毒抗原检测、核酸检测等。例如，采用实时荧光定量PCR技术检测呼吸道合胞病毒、流感病毒等核酸，对于明确病毒感染的病原体有重要意义。不同季节常见的病毒病原体不同，如冬季和早春呼吸道合胞病毒感染较为常见，而冬春季节流感病毒感染也较多见。
细菌学检查：可进行血培养、痰培养、胸腔积液培养等。血培养阳性可明确病原菌，对于指导抗生素的使用有重要价值。但由于儿童重症肺炎患儿病情较重，获取标本可能存在一定困难，需要严格按照无菌操作进行。例如，对于怀疑肺炎链球菌肺炎的患儿，血培养可能检出肺炎链球菌；对于金黄色葡萄球菌肺炎，痰培养或血培养可发现金黄色葡萄球菌。
3.血气分析
重症肺炎患儿常存在不同程度的缺氧和酸碱平衡紊乱。通过血气分析可了解患儿的氧分压（PaO）、二氧化碳分压（PaCO）、酸碱度（pH）、血氧饱和度（SaO）等指标。例如，PaO<60mmHg和（或）PaCO>50mmHg，pH值改变等提示存在呼吸衰竭。对于判断病情严重程度和是否需要机械通气等有重要指导意义。比如，当PaO明显降低，经吸氧等处理后仍不能改善，提示病情较重，可能需要进一步的呼吸支持治疗。
四、重症肺炎的判断标准
1.主要标准
需要有创机械通气：患儿因肺部病变严重，导致呼吸功能严重障碍，无法通过无创通气等方式维持正常的呼吸和气体交换，需要进行气管插管行有创机械通气。
感染性休克：经充分液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。表现为血压下降，收缩压<90mmHg或较基础值下降≥40mmHg，且存在组织灌注不足的表现，如皮肤花斑、尿量减少（<0.5ml/kg/h）等。
2.次要标准
呼吸频率：婴幼儿呼吸≥70次/分钟，年长儿呼吸≥50次/分钟。
PaO/FiO（氧合指数）：≤250。PaO为动脉血氧分压，FiO为吸入氧分数值，氧合指数降低提示氧合功能障碍，病情较重。
多肺叶浸润：胸部X线或CT显示肺部有多个肺叶出现浸润影。
意识障碍和（或）定向障碍：患儿出现精神萎靡、烦躁不安、嗜睡甚至昏迷等意识改变，或存在定向力障碍等情况，提示病情累及中枢神经系统，病情较重。
氮质血症：血尿素氮（BUN）≥7.14mmol/L。提示肾功能可能受到影响，与重症肺炎导致的全身炎症反应、组织灌注不足等有关。
白细胞减少：外周血白细胞计数<4×10/L。
血小板减少：外周血血小板计数<100×10/L。
低体温：中心体温<36℃，且伴有血流动力学不稳定。
低血压：需要强力的液体复苏才能纠正。
符合1项主要标准或3项及以上次要标准者可诊断为重症肺炎。在判断儿童重症肺炎时，需要综合临床表现、影像学检查、实验室检查等多方面因素进行全面评估，尤其要关注不同年龄儿童的特点，因为不同年龄儿童在临床表现、实验室检查结果等方面可能存在差异，例如新生儿重症肺炎的表现可能更不典型，需要更加细致地观察和检查来明确诊断。同时，在诊断过程中要注意与其他类似疾病如支气管异物、肺结核等进行鉴别诊断，以确保诊断的准确性，从而为患儿的合理治疗提供依据。
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