2025-12-169622
脑血栓形成的治疗包括适应证选择（缺血性脑卒中静脉溶栓时间窗一般4.5小时内、6小时内部分筛选患者可延，动脉溶栓时间窗相对宽，要排除禁忌证）、溶栓前准备（评估检查包括病史、体格、头CT/MRI、实验室等，知情同意要充分告知风险）、溶栓过程监测（生命体征每15分钟测血压等，每15-30分钟神经功能评分，观察出血倾向）、溶栓后处理（住院观察不少于24小时，监测指标调整方案，进行二级预防如抗血小板、控基础病、改生活方式）。
一、适应证选择
1.时间窗
对于缺血性脑卒中患者，静脉溶栓治疗的时间窗一般建议在发病后4.5小时内，对于部分经过严格筛选的患者，可延长至6小时内。这是基于大量临床研究，如NINDS研究等，明确了在该时间窗内进行静脉溶栓能够显著改善患者预后，降低残疾率和死亡率。对于年龄较大的患者，也应在评估后谨慎考虑时间窗的把握，因为年龄可能影响脑梗死的病理生理过程，但并非绝对禁忌，需综合患者整体情况判断。
对于大血管闭塞导致的脑血栓形成患者，动脉溶栓的时间窗可能相对更宽，但也需要严格评估患者的病情、发病时间等因素。
2.患者筛选
要排除禁忌证，如既往有颅内出血史、近3个月有重大头颅外伤史、近3周有胃肠或泌尿系统出血史、近2周内进行过大的外科手术、近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺、血压过高（收缩压>180mmHg或舒张压>110mmHg）、有出血性眼底病变等。对于合并糖尿病、高血压等基础疾病的患者，需要在溶栓前将血压、血糖控制在相对合适的范围，但不能为了控制指标而过度延误溶栓时机。例如，对于高血压患者，在溶栓前应将收缩压控制在<180mmHg，舒张压<110mmHg，但如果患者发病时间已接近时间窗上限，不能因为血压略高而放弃溶栓，需权衡利弊。对于老年患者，由于其机体功能减退，在筛选时要更细致地评估其肝肾功能、凝血功能等，因为这些因素可能影响溶栓药物的代谢和出血风险。
二、溶栓前准备
1.评估与检查
详细询问病史，包括发病时间、既往病史（如是否有出血性疾病史、心脑血管疾病史等）、用药史等。进行全面的体格检查，重点评估神经系统体征。完善头颅CT或MRI检查，以排除脑出血、大面积脑梗死等情况。头颅CT在发病早期可以快速排除脑出血，对于脑梗死的初步诊断有重要意义；而MRI尤其是DWI序列对于早期脑梗死的诊断更敏感，能够更早发现缺血半暗带。对于不同年龄的患者，检查的耐受性和配合度不同，儿童患者可能需要在镇静等特殊情况下进行检查，要充分考虑儿童的生理特点，确保检查安全。
进行实验室检查，包括血常规、凝血功能（如PT、APTT、INR等）、血糖、肝肾功能等。凝血功能的检查对于评估溶栓后的出血风险至关重要，例如，INR升高提示患者凝血功能异常，溶栓后出血风险增加。对于有基础肝肾功能不全的患者，溶栓药物的代谢可能受到影响，需要调整药物剂量或谨慎选择溶栓方案。
2.知情同意
向患者及家属充分告知溶栓治疗的必要性、有效性和可能存在的风险，包括出血风险（如颅内出血、消化道出血等）、再灌注损伤等。要以通俗易懂的语言进行沟通，确保患者及家属理解溶栓治疗的利弊。对于儿童患者，要向其监护人详细说明，因为儿童的病情变化可能更快，需要监护人充分了解溶栓的风险和收益。在知情同意过程中，要记录患者及家属的意见，确保同意过程合法合规。
三、溶栓过程中的监测
1.生命体征监测
持续监测患者的血压、心率、呼吸等生命体征。在溶栓过程中，血压可能会出现波动，一般要求每15分钟监测一次血压。如果血压升高，需要根据具体情况进行处理，如适当使用降压药物，但要避免血压下降过快过低，影响脑灌注。对于老年患者，由于其血压调节功能较差，更要密切监测血压变化，防止因血压波动过大而加重脑损伤。呼吸监测也很重要，尤其是在使用溶栓药物后，要注意患者是否出现呼吸抑制等情况。
监测神经系统体征，每15-30分钟进行一次神经功能缺损评分，如NIHSS评分。通过评估患者的意识、肢体运动、语言等方面的变化，及时发现是否出现溶栓相关的并发症，如颅内出血导致的神经功能恶化。对于儿童患者，由于其神经系统发育尚未完全，神经功能缺损评分的方法和标准可能与成人有所不同，需要采用适合儿童的评估方式，如使用儿童版的神经功能评分量表，密切观察儿童的精神状态、肢体活动等变化。
2.出血风险观察
观察患者是否有出血倾向，如皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、鼻出血等。同时，要注意患者是否有头痛、呕吐等颅内压增高的表现，这些可能是颅内出血的征兆。对于使用溶栓药物后的患者，要定期复查头颅CT，尤其是在溶栓开始后的24小时内，以便及时发现颅内出血情况。对于特殊人群，如老年患者、肝肾功能不全患者，由于其出血风险相对较高，更要加强出血风险的观察和监测频率。
四、溶栓后处理
1.住院观察
患者溶栓后需要收入重症监护病房或神经内科病房进行密切观察，住院时间一般不少于24小时。在住院期间，继续监测生命体征和神经系统体征，定期复查头颅CT等检查。对于儿童患者，住院期间要加强护理，注意保持呼吸道通畅，防止发生坠积性肺炎等并发症，同时要关注儿童的营养和心理状态，因为儿童在患病住院期间可能会有焦虑等情绪。
继续监测凝血功能等实验室指标，根据患者情况调整后续治疗方案。如果患者出现出血并发症，需要及时采取相应的治疗措施，如使用止血药物等。对于合并基础疾病的患者，如糖尿病患者，要继续控制血糖水平，维持内环境稳定。
2.二级预防
在患者病情稳定后，要进行脑血管病的二级预防。对于脑血栓形成患者，二级预防包括抗血小板聚集治疗（如使用阿司匹林等）、控制血压、血糖、血脂等。对于不同年龄的患者，二级预防的策略可能有所不同。例如，老年患者可能需要更谨慎地选择抗血小板药物，因为其出血风险相对较高，需要评估患者的出血-血栓风险比后选择合适的药物剂量和种类。同时，要指导患者改变不良生活方式，如戒烟限酒、合理饮食、适当运动等，以降低脑血管病复发的风险。
曹红梅副主任医师
西安交通大学第一附属医院 神经内科
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