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脑中风包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中，脑梗塞属缺血性脑卒中常见类型。二者发病机制有别，脑中风出血性由血管破裂等致，缺血性由血管阻塞等致；临床表现不同，出血性起病急有头痛等，缺血性起病较缓有相应症状；影像学检查有差异，出血性CT见高密度影，缺血性早期CT可能无异常、MRI可早发现；治疗原则不同，出血性依情况保守或手术，缺血性脑梗塞早期溶栓等，且不同年龄、性别、基础病史患者治疗有差异。
一、定义与范畴
脑中风是一组以脑部缺血及出血性损伤症状为主要临床表现的疾病，又称脑卒中、脑血管意外，包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中。
脑梗塞属于缺血性脑卒中的一种常见类型，是由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。
二、发病机制
脑中风：
出血性脑中风主要是脑血管破裂出血引起局部脑组织受压等损伤，常见原因有高血压合并细小动脉硬化、动脉瘤、血管畸形等。
缺血性脑中风是脑部血管阻塞导致脑组织缺血缺氧，常见原因有动脉粥样硬化导致血管狭窄或闭塞、心源性栓塞等。不同年龄、性别人群发病机制相关因素有所不同，比如老年人动脉粥样硬化发生率高，是缺血性脑中风的高危人群；有房颤等心脏疾病的患者心源性栓塞导致脑中风的风险增加，男性和女性在一些危险因素的暴露上可能有差异，如高血压在不同性别中的发病率和控制情况会影响脑中风发病。生活方式方面，长期高盐高脂饮食、吸烟、酗酒等会增加脑中风风险，有基础病史如糖尿病、高脂血症的患者脑中风发病风险也会升高。
脑梗塞：主要发病机制是各种原因导致脑血管阻塞，以动脉粥样硬化引起血管内皮损伤、血小板聚集形成血栓导致血管闭塞最为常见。年龄越大，动脉粥样硬化的发生率越高，脑梗塞风险越高；有高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病的人群，血管病变进展更快，更易发生脑梗塞；房颤患者心房内形成的血栓脱落可随血流到达脑部血管，引起脑梗塞，这在老年房颤患者中较为常见；吸烟、缺乏运动等不良生活方式会促进动脉粥样硬化发展，增加脑梗塞风险。
三、临床表现
脑中风：
出血性脑中风起病较急，常表现为头痛、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等，若出血部位在脑实质，可迅速出现局灶性神经功能缺损症状，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，不同部位出血临床表现有所差异，如壳核出血常出现三偏症状（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）等。
缺血性脑中风症状相对较缓，多在安静状态或睡眠中起病，部分患者发病前有短暂性脑缺血发作（TIA）病史，常见症状有一侧肢体无力或麻木、言语不利、口角歪斜、视物模糊等，症状可在数小时或数天内逐渐加重，也有部分患者症状较轻，如腔隙性脑梗塞，可能仅表现为轻微的肢体无力、感觉异常等，不同年龄患者表现可能有差异，老年患者可能对症状耐受程度不同，感知症状不如年轻人明显；女性患者在一些特殊时期，如妊娠期、产褥期等，脑中风表现可能因身体激素等变化而有不同特点；有基础病史的患者，脑中风发作时的临床表现可能受基础病影响，如糖尿病患者发生脑中风后恢复可能相对较慢等。
脑梗塞：一般症状根据梗塞部位和面积不同而有所不同，常见症状包括局灶性神经功能缺损，如梗死面积较小的腔隙性脑梗塞，可能出现纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫等不同类型的局限症状；大面积脑梗塞时，患者可出现严重的脑水肿，颅内压增高，表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍进行性加重，甚至可导致脑疝，危及生命。不同年龄患者，儿童脑梗塞相对少见，多与先天性血管畸形、感染等因素有关，临床表现与成人有所不同；老年脑梗塞患者常合并多种基础疾病，病情变化相对复杂，恢复过程中并发症较多见。
四、影像学检查
脑中风：
出血性脑中风在头部CT上表现为高密度影，可清晰显示出血部位、范围等；磁共振成像（MRI）对于脑出血的早期诊断也有重要价值，尤其是对脑干等部位的出血，MRI比CT更敏感。
缺血性脑中风在发病早期，头部CT可能无明显异常，一般在发病24-48小时后可显示低密度梗死灶；MRI在发病数小时内即可发现缺血灶，弥散加权成像（DWI）对早期脑梗塞诊断价值极高，能更早发现梗死病灶。不同年龄患者的影像学表现可能因脑部结构和基础病变不同而有差异，老年患者脑部萎缩等情况可能影响对病灶的观察；儿童脑梗塞的影像学表现需要结合儿童脑部发育特点进行判断，与成人有不同之处。
脑梗塞：头部CT早期可能表现为低密度影（发病24-48小时后较明显），MRI的DWI序列可更早发现病灶，呈现高信号改变。对于心源性脑梗塞患者，可能需要进一步进行心脏相关检查来寻找栓子来源，如心脏超声等，不同年龄患者的心脏结构和功能不同，超声检查结果解读需考虑年龄因素，儿童心源性脑梗塞的病因与成人差异较大，需特别关注先天性心脏疾病等情况。
五、治疗原则
脑中风：
出血性脑中风：根据出血部位、出血量等采取不同治疗措施，少量出血可采取保守治疗，如控制血压、降低颅内压、止血等；大量出血常需手术清除血肿，降低颅内压，挽救生命。
缺血性脑中风：强调早期治疗，超早期（发病4.5小时内符合条件者）可考虑溶栓治疗，此外还有抗血小板聚集、改善脑循环、脑保护等治疗措施，对于大面积脑梗塞有脑疝倾向者需手术去骨瓣减压等。不同年龄患者的治疗耐受性不同，老年患者可能对溶栓等治疗的风险承受能力较低，需要更谨慎评估；女性患者在一些特殊时期，治疗方案的选择需考虑激素等因素对治疗效果和不良反应的影响；有基础病史的患者，治疗时需注意基础病的控制和药物相互作用等问题。
脑梗塞：治疗原则与缺血性脑中风类似，早期溶栓、抗栓、改善脑循环等，对于心源性脑梗塞还需针对心脏原发病进行治疗，如房颤患者需抗凝治疗等。儿童脑梗塞的治疗需更加谨慎，优先考虑非药物干预基础上的适当治疗方案，避免使用不适合儿童的药物，且要密切关注儿童的生长发育和神经系统恢复情况；老年脑梗塞患者在治疗过程中要注意预防肺炎、压疮等并发症，根据老年患者的身体状况调整治疗方案，如药物剂量等需更精准计算以避免不良反应。
景筠主任医师
首都医科大学附属北京同仁医院 神经内科
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