2025-12-161.8万
脑梗死的治疗包括急性期治疗（静脉溶栓、血管内治疗等）、一般治疗（维持生命体征、营养支持等）、康复治疗（早期及后期康复介入）、二级预防（控制基础疾病、抗血小板聚集、抗凝治疗等）及预防并发症（肺炎、深静脉血栓形成等），治疗需综合考虑年龄、生活方式、病史等因素进行个性化处理。
一、急性期治疗
1.静脉溶栓：发病4.5小时内符合指征的患者可考虑静脉注射阿替普酶等溶栓药物，能使血栓溶解，恢复脑血流，改善预后，但需严格筛选患者，排除溶栓禁忌证，如近期有严重出血、脑出血病史等。对于发病6-24小时内有选择的患者也可考虑其他溶栓方式。
年龄因素：不同年龄段患者对溶栓的耐受及反应可能不同，老年患者需更谨慎评估全身状况及颅内情况。
生活方式：有长期吸烟、饮酒等不良生活方式的患者溶栓风险可能相对更高，需综合判断。
病史：有高血压、糖尿病等基础病史的患者，需控制好血压、血糖在合适范围才能进行溶栓，有颅内动脉瘤等病史的患者禁忌溶栓。
2.血管内治疗：包括动脉溶栓、机械取栓等。对于大血管闭塞导致的脑梗死，发病6小时内符合条件的可考虑动脉溶栓，发病24小时内符合标准的可进行机械取栓，能直接去除血栓，开通血管。
年龄：老年患者血管条件可能较差，手术风险相对较高，但并非绝对禁忌，需全面评估。
生活方式：吸烟、饮酒等可能影响血管状态，增加手术风险。
病史：有严重心肺疾病等基础病史的患者，手术耐受更差，需充分评估。
二、一般治疗
1.维持生命体征
呼吸：密切观察患者呼吸情况，保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧，保证血氧饱和度在正常范围（一般≥94%），对于呼吸抑制的患者可能需要机械通气。
血压：急性期血压会有波动，一般血压应控制在合理范围，如平均动脉压不超过130mmHg，收缩压不超过180mmHg等，避免血压过高加重出血风险或过低导致脑灌注不足，对于高血压患者需根据具体情况选择合适的降压药物。
年龄：老年患者血压调节能力差，降压更需平稳，避免血压大幅波动。
病史：有高血压病史长期服用降压药的患者，急性期血压管理需谨慎，防止血压骤降。
体温：发热的患者需寻找原因，如感染等，低热可采取物理降温，高热时需使用药物降温并积极处理原发病。
2.营养支持：发病后需尽早评估患者营养状况，给予适当的营养支持，保证足够的能量、蛋白质等摄入，可通过鼻饲等方式补充营养，尤其是不能经口正常进食的患者。
三、康复治疗
1.早期康复介入：病情稳定后，一般在发病48小时后即可开始康复治疗，包括肢体的良肢位摆放、关节活动度训练等。
年龄：不同年龄段康复训练的强度和方式可能调整，儿童康复需更注重生长发育特点，老年患者康复要考虑关节灵活性等下降的特点。
生活方式：有运动习惯的患者康复可能恢复相对较好，但长期不运动的患者需循序渐进。
病史：有骨质疏松等病史的患者，关节活动度训练需注意力度和幅度，防止骨折等并发症。
2.后期康复：包括肢体运动功能训练、语言训练、认知训练等。根据患者恢复情况制定个性化康复方案，如肢体运动功能训练可通过主动或被动运动逐步提高肌力和运动协调性；语言障碍患者进行针对性的语言康复训练；认知障碍患者进行认知功能训练等。
年龄：儿童康复强调在促进正常发育的基础上进行，老年患者康复更注重生活自理能力的恢复以提高生活质量。
生活方式：康复过程中鼓励患者养成健康生活方式，如适当运动、合理饮食等，有助于康复。
病史：有脑血管病复发风险因素的患者，康复中要控制好基础疾病，防止病情反复。
四、二级预防
1.控制基础疾病
高血压：规律服用降压药物，将血压控制在目标范围（一般普通高血压患者控制在140/90mmHg以下，合并糖尿病或肾病的患者控制在130/80mmHg以下），定期监测血压。
年龄：老年高血压患者要注意降压不能过快过低，避免脑灌注不足。
病史：有肾功能不全等病史的患者选择降压药物需谨慎，如ACEI类药物可能影响肾功能。
糖尿病：通过饮食控制、运动和药物治疗等将血糖控制在合适范围，空腹血糖一般控制在7mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下等，定期监测血糖、糖化血红蛋白等指标。
年龄：儿童糖尿病患者需考虑生长发育及饮食控制的特殊性，老年糖尿病患者要注意低血糖风险。
生活方式：糖尿病患者要保持规律的生活方式，包括饮食、运动等。
高脂血症：根据血脂情况选择降脂药物，如他汀类药物等，将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在目标值，一般对于高危患者需控制在1.8mmol/L以下，定期监测血脂及肝功能等指标。
年龄：儿童高脂血症相对少见，多与遗传等因素有关，需针对病因治疗；老年患者使用降脂药物需注意药物对肝肾功能的影响。
2.抗血小板聚集治疗：常用药物如阿司匹林、氯吡格雷等，可抑制血小板聚集，预防血栓再次形成，一般根据患者情况选择合适的药物及剂量，如无禁忌证，多数患者需长期服用。
年龄：儿童一般不使用抗血小板聚集药物；老年患者需注意药物出血等不良反应的发生风险，调整剂量时更谨慎。
生活方式：吸烟、饮酒等可能增加出血风险，需告知患者注意。
病史：有出血倾向病史的患者禁用或慎用抗血小板药物。
3.抗凝治疗：对于某些特定类型的脑梗死患者，如心源性脑栓塞等，可能需要抗凝治疗，但需严格掌握适应证和禁忌证，监测凝血功能等指标。
年龄：老年患者抗凝出血风险更高。
病史：有消化性溃疡等出血倾向病史的患者禁忌抗凝治疗。
五、预防并发症
1.肺炎：长期卧床患者易发生肺炎，需定期翻身、拍背，促进痰液排出，加强呼吸道管理，预防肺部感染。
年龄：儿童长期卧床肺炎风险相对较低，但也需注意；老年患者更易发生，需加强护理。
生活方式：吸烟患者肺炎风险高，需劝导戒烟。
病史：有慢性肺部疾病病史的患者肺炎风险更高。
2.深静脉血栓形成：长期卧床患者易出现深静脉血栓，可进行肢体的被动活动、使用抗凝药物预防（如无禁忌证）等，定期评估下肢情况。
年龄：儿童深静脉血栓相对少见；老年患者血液高凝状态可能更明显，风险更高。
生活方式：活动少的患者风险高。
病史：有血液高凝状态相关病史的患者风险高。
沈介明主任医师
上海交通大学医学院附属瑞金医院 神经内科
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