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脑炎的发生与多种因素相关，包括病原体感染（病毒、细菌、真菌等通过不同途径入侵中枢神经系统引发炎症）、自身免疫因素（自身抗体介导或自身免疫调节紊乱致神经组织损伤）、其他因素（免疫缺陷状态包括先天性和获得性免疫缺陷、颅脑外伤后免疫微环境改变或病原体入侵、长期使用免疫抑制剂致免疫功能抑制易感染引发脑炎，且不同年龄段在相关因素影响下脑炎风险不同）。
一、病原体感染
1.病毒感染
常见病毒及传播途径：多种病毒可引起脑炎，如肠道病毒（通过粪-口途径传播，夏季高发，儿童相对更易感染，因为儿童的免疫系统发育相对不完善，对病毒的抵抗力较弱）、单纯疱疹病毒（可通过密切接触传播，成人和儿童都可能感染，成人可能因自身免疫力下降等因素而发病）、腺病毒（可通过呼吸道飞沫传播，各年龄段人群均有感染可能，免疫力低下者更易受影响）等。例如，肠道病毒感染时，病毒可经口进入人体，然后在肠道内繁殖，随后可能通过血液循环到达中枢神经系统引发脑炎。
病毒入侵中枢神经系统机制：病毒首先可能在局部黏膜或其他组织中复制，然后通过血-脑屏障进入中枢神经系统。血-脑屏障是保护中枢神经系统的重要结构，但一些病毒可以通过特定的机制破坏血-脑屏障的完整性，或者直接穿过血-脑屏障的细胞进入中枢神经系统，从而在神经组织中增殖，引起神经细胞的炎症、坏死等病变。
2.细菌感染
常见细菌及感染来源：脑膜炎双球菌是引起流行性脑脊髓膜炎的主要细菌，可通过呼吸道飞沫传播，儿童和青少年相对易感。肺炎链球菌可存在于人体的呼吸道中，当人体免疫力下降时，如老年人、患有慢性疾病（如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等）的人群，肺炎链球菌可侵入血液循环，进而到达中枢神经系统引起脑炎。结核分枝杆菌可通过呼吸道传播，当人体感染结核分枝杆菌后，结核分枝杆菌可能经血行播散至中枢神经系统引发结核性脑炎，这种情况在免疫力低下人群，如艾滋病患者等中更易发生。
细菌引发脑炎的过程：细菌进入人体后，通过血液循环到达中枢神经系统，在中枢神经系统内繁殖，释放毒素等物质，引起炎症反应。例如，脑膜炎双球菌感染时，细菌释放的内毒素等可导致脑血管内皮细胞损伤，引起血管炎症、血栓形成等，进而影响中枢神经系统的血液供应和正常功能。
3.真菌感染
常见真菌及易感人群：新型隐球菌是常见的引起真菌性脑炎的病原体，免疫功能低下者，如艾滋病患者、长期使用免疫抑制剂的患者等是易感人群。这些人群由于免疫力低下，机体对真菌的清除能力减弱，新型隐球菌可经呼吸道吸入后，经血行播散至中枢神经系统引发脑炎。曲霉菌等真菌也可能引起脑炎，但相对新型隐球菌来说较为少见，同样在免疫抑制状态下容易发病。
真菌感染中枢神经系统的方式：真菌通常经呼吸道进入人体，然后通过血液循环扩散到中枢神经系统。在中枢神经系统中，真菌可以在脑组织中生长繁殖，引起慢性炎症反应，导致脑组织的损害。
二、自身免疫因素
1.自身免疫性脑炎的发病机制
抗体介导的机制：一些自身免疫性脑炎是由自身抗体介导的。例如，抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）脑炎，患者体内产生了针对NMDAR的自身抗体。这种抗体可以与神经元表面的NMDAR结合，导致NMDAR功能异常，影响神经元的正常功能，如神经信号传递等，进而引起一系列神经系统症状，包括精神行为异常、癫痫发作、意识障碍等。不同的自身抗体针对不同的神经抗原，其发病机制也有所差异，但总体都是通过自身抗体与神经组织中的特定抗原结合，引发免疫炎症反应，损伤神经组织。
自身免疫性脑炎的易发人群：自身免疫性脑炎可发生于各年龄段人群，但在儿童和青少年中也有一定发病率。女性和男性均可发病，不过某些自身免疫性脑炎可能在性别上有一定的倾向性。自身免疫性脑炎的发生往往与机体自身免疫调节紊乱有关，一些患有其他自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮等）的患者，发生自身免疫性脑炎的风险可能增加。
三、其他因素
1.免疫缺陷状态
先天性免疫缺陷：某些先天性免疫缺陷疾病患者，由于机体的免疫系统存在先天性的缺陷，如体液免疫缺陷、细胞免疫缺陷等，对各种病原体的抵抗力明显下降。例如，先天性B细胞免疫缺陷的患儿，体内产生抗体的能力不足，容易反复发生各种感染，包括中枢神经系统的感染，从而引发脑炎。这类患儿从出生后就面临着较高的感染风险，需要特别的护理和防护措施来降低感染脑炎等疾病的几率。
获得性免疫缺陷：艾滋病患者由于感染了人类免疫缺陷病毒（HIV），导致机体的免疫系统受到严重破坏，细胞免疫功能极度低下。HIV可侵犯中枢神经系统，一方面直接导致神经系统的病变，另一方面使患者更容易遭受各种病原体的感染，如真菌、病毒等感染引起脑炎。艾滋病患者发生脑炎的几率显著高于正常人群，而且病情往往较为严重，治疗难度较大。
2.颅脑外伤
外伤后脑炎发生机制：颅脑外伤后，颅骨骨折等可能导致病原体进入中枢神经系统，如外界的细菌等可通过破损的颅骨、脑膜等进入脑内引起感染性脑炎。另外，颅脑外伤可引起脑组织的损伤，导致局部脑组织的免疫微环境改变，使机体更容易发生炎症反应。例如，外伤后局部脑组织的血-脑屏障可能受到破坏，使得原本存在于血液中的一些免疫细胞等更容易进入脑内，引发炎症反应，进而发展为脑炎。
不同年龄段颅脑外伤后脑炎风险：儿童由于颅骨较薄、脑组织相对脆弱，颅脑外伤后发生脑炎的风险相对较高。儿童在玩耍、意外摔倒等情况下容易发生颅脑外伤，而且外伤后恢复过程中感染的风险也需要关注。老年人颅脑外伤后发生脑炎的风险也不容忽视，老年人本身可能存在脑萎缩等情况，脑组织的代偿能力下降，外伤后更容易出现脑组织的损伤和炎症反应，同时老年人的免疫力相对较低，感染的几率也增加。
3.长期使用免疫抑制剂
免疫抑制剂使用与脑炎发生关系：长期使用免疫抑制剂的患者，如器官移植术后需要长期使用免疫抑制剂来防止排斥反应的患者，其机体的免疫功能受到抑制。免疫抑制剂会降低机体对病原体的防御能力，使得患者更容易受到各种病原体的感染，包括中枢神经系统的感染。例如，长期使用免疫抑制剂的患者，发生病毒、细菌、真菌等感染引起脑炎的风险明显升高。因为免疫抑制剂抑制了机体的免疫细胞的功能，如T细胞、B细胞等的功能受到抑制，使得机体清除病原体的能力下降，病原体容易在中枢神经系统中繁殖引发炎症。
不同患者使用免疫抑制剂后的注意事项：使用免疫抑制剂的患者需要密切监测自身的健康状况，尤其是神经系统的症状。对于器官移植术后患者，要定期进行神经系统的检查，如出现头痛、发热、意识改变等症状时，要高度警惕脑炎的可能。同时，这类患者需要在医生的指导下合理使用免疫抑制剂，在允许的情况下，尽量调整免疫抑制剂的剂量，以在保证移植器官存活的前提下，降低发生脑炎等感染性并发症的风险。
黎钢主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院 神经内科
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