2025-10-311.7万
支气管扩张手术需先进行术前评估，包括病情评估（影像学、肺功能、全身状况）和手术适应证评估（反复感染咯血、病变局限）；手术方式有肺叶切除术（病变局限于一个肺叶时采用）和肺段切除术（病变局限在一个肺段时考虑，对肺功能影响小）；术后护理包括呼吸管理（早期呼吸训练、吸氧）、呼吸道护理（分泌物引流、雾化吸入）及并发症观察处理（出血、感染）；康复与随访包括康复训练（肺功能康复、营养支持）和定期复查、症状监测。
一、术前评估
1.病情评估
影像学检查：通过高分辨率CT（HRCT）明确支气管扩张的部位、范围等情况，这对于手术方案的制定至关重要。例如，HRCT可以清晰显示病变是局限于一侧肺叶还是多肺叶，以及病变的严重程度，如支气管扩张的直径等指标，直径大于2cm的支气管扩张在HRCT上较易识别，有助于判断手术切除的范围。
肺功能检查：评估患者的肺通气功能、弥散功能等。对于不同年龄、性别和生活方式的患者，肺功能的正常范围不同。一般来说，用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气容积（FEV）等指标是重要的评估参数。如果患者FEV占预计值的百分比低于一定程度（如低于30%-40%），手术风险会明显增加。对于有吸烟史的患者，肺功能可能会受到更明显的影响，需要更谨慎地评估手术的可行性。
全身状况评估：包括患者的营养状况、心功能、肝肾功能等。对于老年患者，要特别关注心脑血管功能，因为手术需要患者有一定的耐受能力。例如，需要评估患者的心电图情况，了解是否存在心肌缺血等情况；对于有慢性肝肾功能不全的患者，手术中药物的代谢和排泄可能会受到影响，需要调整手术方案或术前进行相应的治疗调整。
2.手术适应证评估
反复感染和咯血：如果患者反复出现肺部感染，经内科治疗效果不佳，或者反复大咯血，内科治疗无法控制，是支气管扩张手术的重要适应证。对于不同年龄的患者，反复咯血的处理方式有所不同。儿童患者由于其身体机能和恢复能力与成人不同，反复大咯血可能会对其生长发育产生更严重的影响，更需要及时评估手术。
病变局限：病变局限于一侧肺叶或一侧肺的患者，相对更适合手术治疗。例如，病变局限在左肺下叶的患者，如果符合手术条件，可以考虑行左肺下叶切除术。而对于病变广泛累及多肺叶的患者，手术可能不是首选的治疗方法。
二、手术方式
1.肺叶切除术
适用情况：当支气管扩张病变局限于一个肺叶时，通常采用肺叶切除术。例如，患者的支气管扩张仅累及右肺上叶，那么可以进行右肺上叶切除术。手术过程中，需要分离肺叶与周围组织的粘连，解剖肺门结构，包括肺动脉、肺静脉和支气管，分别结扎、切断后将病变肺叶切除。
手术操作要点：在解剖肺门时，要注意保护周围的重要结构，如喉返神经等。对于不同年龄的患者，操作的精细程度要求不同。儿童患者的解剖结构相对稚嫩，更需要轻柔操作，避免损伤周围组织。
2.肺段切除术
适用情况：如果支气管扩张病变局限在一个肺段，可考虑肺段切除术。例如，病变局限于右肺中叶的一个肺段，就可以行该肺段切除术。手术需要准确识别肺段的解剖标志，如段间静脉等，将病变肺段切除。
优势：相比肺叶切除术，肺段切除术对肺功能的影响相对较小，尤其适用于肺功能较差的患者，包括不同年龄、性别和生活方式的患者，特别是老年患者或有基础肺疾病的患者。
三、术后护理
1.呼吸管理
早期呼吸训练：术后鼓励患者早期进行呼吸训练，如深呼吸、有效咳嗽咳痰等。对于儿童患者，需要家长协助进行呼吸训练，因为儿童的自主呼吸控制能力相对较弱。深呼吸可以增加肺通气量，有效咳嗽咳痰有助于排出呼吸道分泌物。一般术后第1天就可以开始指导患者进行深呼吸训练，每次深呼吸持续5-10秒，每天进行多次。
吸氧：根据患者的血氧饱和度情况给予适当吸氧。对于不同年龄的患者，吸氧浓度和流量有所不同。例如，儿童患者一般给予低流量吸氧，成人根据血氧情况调整，维持血氧饱和度在95%左右为宜。
2.呼吸道护理
呼吸道分泌物引流：根据患者的体位，采用不同的引流方法，如体位引流等。对于有支气管扩张病史的患者，本身呼吸道分泌物就较多，术后更需要加强呼吸道分泌物的引流。例如，病变在肺上叶的患者，可以采用坐位或半坐位进行引流；病变在肺下叶的患者，可以采用俯卧位引流。
雾化吸入：术后可根据情况进行雾化吸入，稀释痰液，便于痰液排出。雾化吸入的药物一般为生理盐水等，对于儿童患者，雾化吸入的剂量和频率需要根据年龄进行调整，避免药物过量等情况。
3.并发症观察与处理
出血：密切观察患者的咳痰情况，是否有咯血等出血表现。如果出现少量咯血，可进行保守治疗，如卧床休息等；如果出现大咯血，需要立即采取相应的抢救措施。对于不同年龄的患者，大咯血的处理方式在紧急程度和具体措施上可能有一定差异，但都需要迅速识别和处理。
感染：观察患者体温、血象等情况，预防肺部感染等并发症。术后患者抵抗力相对较低，容易发生感染。对于老年患者和儿童患者，更要加强感染的预防和监测。如果出现发热、白细胞升高等感染迹象，要及时使用抗生素进行治疗，但在选择抗生素时要考虑患者的年龄、肝肾功能等因素。
四、康复与随访
1.康复训练
肺功能康复：术后逐渐增加活动量，进行适当的肺功能康复训练。例如，可以进行散步等轻度运动，随着身体恢复逐渐增加运动强度，如进行慢跑等。对于儿童患者，康复训练要根据其年龄和身体恢复情况循序渐进，避免过度劳累。一般术后2-3周可以开始逐步增加活动量。
营养支持：保证患者的营养摄入，对于促进术后恢复非常重要。不同年龄、性别和生活方式的患者对营养的需求不同。例如，儿童患者处于生长发育阶段，需要保证充足的蛋白质、维生素等营养物质的摄入；老年患者可能存在消化功能减退等情况，需要提供易消化、营养丰富的饮食。
2.随访
定期复查：术后需要定期进行复查，包括胸部CT等检查，了解肺部恢复情况。一般术后1个月、3个月、6个月等进行复查。对于不同年龄的患者，复查的间隔时间可能会根据恢复情况进行调整。例如，儿童患者恢复较快，但也需要按照规定时间进行复查，观察支气管扩张术后肺组织的修复等情况。
症状监测：患者要注意自身症状的监测，如是否有咳嗽、咳痰、咯血等症状复发。如果出现症状复发，要及时就医，以便早期发现问题并进行处理。
刘杰副主任医师
广州医科大学附属第一医院 呼吸内科
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