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蛛网膜下腔出血是脑底部或脑表面血管破裂致血液流入蛛网膜下腔的临床综合征，常见病因有动脉瘤、血管畸形等，临床表现有头痛、意识障碍等，诊断靠头颅CT等，治疗包括一般治疗、降颅压、手术及介入治疗，预后与多种因素有关，特殊人群治疗需特殊考虑，其死亡率和致残率较高。
一、常见病因
1.动脉瘤：是最常见的病因，约占50%-85%。先天性动脉瘤好发于脑底动脉环分叉处，如前交通动脉、后交通动脉起始部等。动脉瘤的形成可能与先天发育异常、动脉壁中层缺陷等有关。
年龄因素：各年龄段均可发病，中青年相对多见，随着年龄增长，动脉瘤的发病风险可能有一定变化，老年人也可能因动脉粥样硬化等因素导致动脉瘤形成。
生活方式：长期高血压、吸烟、酗酒等不良生活方式可能增加动脉瘤破裂的风险。高血压会使血管承受的压力增大，容易导致动脉瘤破裂；吸烟会损伤血管内皮，影响血管功能；酗酒可能引起血压波动等，这些因素都与动脉瘤的发生发展相关。
2.血管畸形：以动静脉畸形（AVM）多见，约占蛛网膜下腔出血病因的10%左右。是胚胎时期血管发育异常形成的畸形血管团，血管壁薄，容易破裂出血。
年龄性别：多见于青少年，男性略多于女性。
病史影响：既往若有脑血管相关的发育异常病史，发生血管畸形导致蛛网膜下腔出血的风险较高。
3.其他少见病因：如moyamoya病（烟雾病）、血液系统疾病（如白血病、再生障碍性贫血等）、颅内肿瘤卒中、抗凝治疗并发症等。
血液系统疾病患者：由于凝血功能异常，更容易出现血管破裂出血情况，进而引发蛛网膜下腔出血。在治疗血液系统疾病过程中，若使用抗凝等药物不当，也可能增加出血风险。
颅内肿瘤患者：肿瘤生长过程中可能侵蚀周围血管，导致血管破裂出血，尤其是恶性肿瘤，侵袭性强，更易引发出血事件。
二、临床表现
1.症状
头痛：是最常见的症状，常为突然发生的剧烈头痛，如“炸裂样”头痛，患者往往难以忍受，可伴有恶心、呕吐。这是因为血液刺激脑膜及神经等引起。
意识障碍：可出现不同程度的意识障碍，轻者可表现为嗜睡，重者可昏迷。动脉瘤破裂出血后，血液对脑实质的压迫、颅内压升高以及脑功能的影响等均可导致意识改变。
癫痫发作：部分患者在发病后可出现癫痫发作，可能与出血引起的脑电活动异常有关。
2.体征
脑膜刺激征：颈项强直是常见的体征，克氏征、布氏征可呈阳性，这是由于血液刺激脑膜引起的反应。
眼部体征：部分患者可出现眼部症状，如一侧动眼神经麻痹（表现为眼睑下垂、瞳孔散大等），多见于后交通动脉瘤破裂。
三、诊断方法
1.影像学检查
头颅CT：是首选的检查方法，发病初期头颅CT可见蛛网膜下腔高密度影，有助于快速诊断。CT可以清晰显示蛛网膜下腔的出血情况，出血部位、范围等。
头颅MRI：发病数天后，头颅MRI对于蛛网膜下腔出血的诊断也有帮助，尤其是对于一些CT不易发现的少量出血或慢性出血等情况。MRI可以通过不同的序列显示出血的不同时期表现。
脑血管造影（DSA）：是诊断动脉瘤和血管畸形的“金标准”。可以明确出血的病因，显示动脉瘤的位置、大小、形态以及血管畸形的具体情况等，为进一步的治疗提供依据。
四、治疗原则
1.一般治疗
卧床休息：患者需要绝对卧床休息4-6周，减少活动，避免情绪激动等，防止再出血。因为活动或情绪激动等可使血压升高，增加再次出血的风险。
维持生命体征：密切监测生命体征，包括血压、呼吸、心率等。维持水电解质平衡，对于有头痛、烦躁等症状的患者，可给予适当的镇静、止痛等对症处理，但要注意药物对呼吸等的影响。
2.降低颅内压：使用甘露醇等脱水剂降低颅内压，减轻脑水肿。甘露醇通过提高血浆渗透压，使脑组织中的水分进入血管内，从而减轻脑水肿，降低颅内压。
3.手术治疗
动脉瘤夹闭术：对于动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血，若患者情况允许，可考虑行动脉瘤夹闭术，直接夹闭动脉瘤，防止再出血。
血管畸形切除术：对于血管畸形导致的蛛网膜下腔出血，根据血管畸形的情况可考虑行畸形血管切除术等。
4.介入治疗：对于某些动脉瘤等也可采用血管内介入栓塞治疗，通过导管将栓塞材料送入动脉瘤内，使其闭塞，达到治疗目的。
五、预后情况
蛛网膜下腔出血的预后与多种因素有关，如出血的病因、出血量、患者的年龄、意识状态等。动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血，若能及时诊断和治疗，部分患者可恢复良好，但再出血的风险较高，再次出血可导致严重的神经功能缺损甚至死亡。血管畸形引起的蛛网膜下腔出血，治疗后也需要密切随访，部分患者可能存在复发等情况。总体来说，蛛网膜下腔出血的死亡率和致残率较高，需要早期诊断和积极治疗。
特殊人群方面，儿童患者发生蛛网膜下腔出血相对少见，但一旦发生，由于儿童的脑组织处于发育阶段，出血对脑功能的影响可能更为严重，需要更加谨慎的评估和治疗，治疗过程中要充分考虑儿童的生理特点，选择合适的治疗方案，密切监测儿童的神经发育等情况。老年患者往往合并多种基础疾病，如高血压、糖尿病等，治疗时需要综合考虑基础疾病对治疗的影响以及蛛网膜下腔出血本身的治疗，在降低颅内压等治疗时要注意药物对肝肾功能等的影响，同时要加强护理，预防肺部感染、压疮等并发症。
杨志刚副主任医师
复旦大学附属中山医院 神经外科
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