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内毒素血症是革兰阴性菌感染时内毒素释放或被激活产生炎性介质引起的临床综合征，其发病与年龄、生活方式、基础病史等因素相关；临床表现有全身症状（发热、寒战、乏力等）和器官功能损害表现（肝、肾、心血管等受损）；诊断依靠实验室检查（内毒素、炎性介质、血常规等检测）和影像学检查（超声等）；治疗包括控制感染、支持治疗（维持生命体征、器官功能支持）；预后与多种因素有关，预防需注意个人卫生、避免侵入性操作感染、增强免疫力。
一、内毒素血症的定义
内毒素血症是指革兰阴性菌感染时，细菌细胞壁的内毒素释放进入血液，或被释放的内毒素激活单核巨噬细胞等产生、释放细胞因子等炎性介质，从而引起的一种临床综合征。内毒素是革兰阴性菌细胞壁的脂多糖成分，其化学性质稳定，当细菌死亡裂解或用人工方法破坏菌细胞后才释放出来。
（一）发病机制相关因素
不同年龄人群由于免疫系统发育程度不同，对革兰阴性菌感染引发内毒素血症的易感性有差异。儿童免疫系统相对不完善，更易因革兰阴性菌感染导致内毒素血症。生活方式方面，不注意个人卫生、接触受污染环境等可能增加革兰阴性菌感染风险，进而引发内毒素血症。有基础病史的人群，如患有慢性疾病导致免疫力低下，或有侵入性操作史等情况，更易发生内毒素血症。
二、内毒素血症的临床表现
1.全身症状
发热：多为持续性高热，体温可超过38.5℃。不同年龄人群表现略有不同，儿童体温调节中枢不完善，发热可能更为明显且波动较大。这是因为内毒素作为致热原，可激活单核巨噬细胞等释放白细胞介素1、肿瘤坏死因子等炎性介质，作用于体温调节中枢导致产热增加、散热减少。
寒战：常与发热相伴出现，是机体对内毒素刺激的一种应激反应，由于体温调节中枢受到刺激，引起骨骼肌不自主收缩产热。
乏力：患者自觉全身疲倦、无力，活动耐力下降，这与炎性介质引起的代谢紊乱、机体消耗增加等有关。
2.器官功能损害相关表现
肝脏：可出现肝功能异常，表现为血清转氨酶升高、胆红素升高等。内毒素可通过多种途径损伤肝细胞，影响肝脏的代谢、合成等功能。对于有基础肝脏病史的人群，内毒素血症可能加重肝脏损害。
肾脏：可出现肾功能改变，如尿量减少、血肌酐升高等。内毒素可导致肾血管收缩，肾血流减少，同时引起肾小管损伤，影响肾脏的滤过和重吸收功能。年龄较小的儿童肾脏功能发育尚未成熟，内毒素血症对肾脏的损害可能更易导致严重后果。
心血管系统：可出现血压变化，早期可能因炎性介质引起血管扩张导致血压下降，严重时可出现感染性休克。内毒素可激活凝血系统，导致微血栓形成，影响心血管系统的正常灌注。
三、内毒素血症的诊断
1.实验室检查
内毒素检测：可以通过鲎试验等方法检测血液中的内毒素含量。正常情况下血液中内毒素含量极低，若检测结果升高提示可能存在内毒素血症。不同检测方法有其各自的灵敏度和特异性，需要根据实际情况选择合适的检测手段。
炎性介质检测：如白细胞介素6、肿瘤坏死因子等炎性介质水平常升高。这些炎性介质的变化可以反映机体对内毒素刺激的炎症反应程度，有助于内毒素血症的诊断及病情评估。在不同年龄人群中，这些炎性介质的正常参考值范围有所不同，需要结合年龄等因素进行判断。
血常规：常表现为白细胞计数异常，可升高或降低。革兰阴性菌感染时，白细胞计数可能升高，以中性粒细胞升高为主，但也有部分患者尤其是免疫力低下人群可能出现白细胞计数降低。对于儿童，血常规的变化需要结合其年龄特点进行分析，因为儿童不同年龄段的白细胞正常范围不同。
2.影像学检查
超声检查：可用于观察肝脏、肾脏等器官的形态、大小及血流情况，有助于发现器官功能损害的迹象。对于有基础病史的患者，超声检查可以更细致地评估相关器官的状态，为内毒素血症的诊断和病情判断提供参考。
四、内毒素血症的治疗原则
1.控制感染：积极寻找感染源，针对革兰阴性菌感染选用合适的抗菌药物。但在选择药物时要考虑患者的年龄、基础病史等因素，避免使用不适合的药物。例如，儿童应避免使用可能影响其生长发育的某些抗菌药物。
2.支持治疗
维持生命体征：对于出现血压下降等休克表现的患者，要积极进行液体复苏等措施维持血压、心率等生命体征稳定。根据患者的年龄、体重等因素调整液体复苏的量和速度，儿童由于血容量相对较少，液体复苏需要更加精准。
器官功能支持：对于出现肝肾功能损害的患者，给予相应的支持治疗，如保护肝脏药物的使用（但具体药物选择需谨慎，避免加重肝脏负担等情况）、维持肾脏灌注等。对于有基础器官疾病的患者，更要加强器官功能的监测和支持，因为其自身器官储备功能较差，内毒素血症可能进一步加重器官损害。
五、内毒素血症的预后及预防
1.预后
内毒素血症的预后与多种因素有关，如感染的严重程度、患者的基础健康状况、治疗是否及时有效等。早期诊断、及时治疗的患者预后相对较好，而病情严重、出现多器官功能衰竭等并发症的患者预后较差。不同年龄人群预后也有差异，儿童的恢复能力相对较强，但如果基础情况较差，预后也不容乐观。有基础病史的患者预后往往比健康人群更差。
2.预防
注意个人卫生：保持良好的个人卫生习惯，如勤洗手等，减少接触革兰阴性菌的机会。对于不同年龄人群，要采取适合的卫生教育方式，儿童需要家长帮助养成良好的卫生习惯。
避免侵入性操作相关感染：在进行侵入性操作时要严格遵守无菌操作规范，减少因侵入性操作导致的革兰阴性菌感染风险。对于有侵入性操作史的患者，要密切观察，早期发现可能出现的内毒素血症。
增强免疫力：保持健康的生活方式，合理饮食、适量运动等有助于增强机体免疫力。不同年龄人群要根据自身特点进行健康管理，儿童要保证营养均衡促进免疫系统发育，老年人要通过适当方式维持良好的免疫状态，有基础病史的人群更要积极控制基础疾病以提高免疫力。
郝绍瑞副主任医师
浙江大学医学院附属第一医院 感染病科
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