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细菌性痢疾由志贺菌属引起，经粪-口途径传播，人群普遍易感。临床表现有急性菌痢（包括普通型、轻型、中毒型）和慢性菌痢。诊断依据流行病学、临床表现及实验室检查，需与急性阿米巴痢疾等鉴别。治疗上急性菌痢需一般、对症及抗菌治疗，中毒型菌痢要抗感染和对症治疗。预防需管理传染源、切断传播途径及保护易感人群。
一、定义
细菌性痢疾简称菌痢，是由志贺菌属（又称痢疾杆菌）引起的肠道传染病。志贺菌经口进入人体后，会侵入结肠黏膜上皮细胞和固有层，引起炎症与溃疡，从而导致腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重等症状，还可能伴有发热等全身症状。
二、病原学
志贺菌属是革兰阴性杆菌，根据生化反应和菌体O抗原不同，可分为4群（痢疾志贺菌、福氏志贺菌、鲍氏志贺菌、宋内志贺菌）及40余血清型。各型志贺菌均可产生内毒素，痢疾志贺菌还可产生外毒素（志贺毒素），志贺毒素具有神经毒性、细胞毒性和肠毒性，这与痢疾较严重的临床表现相关。志贺菌在外界环境中生存力较强，在水果、蔬菜及污染物上可存活1-2周，但对理化因素的抵抗力较其他肠道杆菌为弱，对酸、一般消毒剂敏感，加热60℃10分钟可被杀死。
三、流行病学
1.传染源：包括患者和带菌者。患者中急性非典型患者、慢性患者及带菌者由于症状不典型且不易被发现，在流行病学中具有重要意义。
儿童：儿童相对免疫力较低，更容易感染志贺菌，且在学校等集体场所容易造成传播。
老年人：老年人机体免疫力下降，也是易感人群，一旦感染，病情可能相对较重。
2.传播途径：主要通过粪-口途径传播。志贺菌随患者或带菌者的粪便排出，污染手、食物、水源或生活用品，再经口感染他人。
生活方式：如不注意手卫生，尤其是儿童在玩耍后不洗手就进食，容易感染。在一些卫生条件较差、饮水卫生得不到保障的地区，通过水源传播的风险较高。
3.人群易感性：人群普遍易感，学龄前儿童发病较多，其次是青壮年，这可能与接触机会较多有关。病后可获得一定的免疫力，但持续时间较短，且不同菌群及血清型之间无交叉免疫，故易反复感染。
四、临床表现
1.急性菌痢
普通型（典型）：起病急，有发热，体温可达39℃左右，伴有腹痛、腹泻，初为稀水样便，1-2天后转为黏液脓血便，每日十余次至数十次，伴有里急后重（即肛门坠胀感，有便意但排便不尽）。左下腹有压痛。
轻型（非典型）：全身中毒症状轻，可无发热或仅有低热，腹泻每日数次，为稀便，常有黏液但无脓血，轻微腹痛，里急后重不明显。
中毒型：多见于2-7岁儿童，起病急骤，病情凶险。突然高热，体温可达40℃以上，迅速出现呼吸衰竭、休克或昏迷等严重临床表现，而肠道症状较轻，甚至开始时无腹痛、腹泻症状，需经直肠拭子或生理盐水灌肠取粪便检查才发现病原菌。根据临床表现又可分为休克型（主要表现为感染性休克）、脑型（主要表现为脑水肿、颅内压增高、昏迷、抽搐等）、混合型（具有以上两型的表现，病情最为严重）。
2.慢性菌痢：急性菌痢病程超过2个月未愈者即为慢性菌痢。可分为慢性迁延型（长期反复出现腹痛、腹泻，大便常有黏液及脓血）、急性发作型（有慢性菌痢病史，因进食生冷食物、劳累等诱因出现急性菌痢的表现）、慢性隐匿型（有菌痢病史，无明显临床症状，但粪便培养可检出志贺菌）。
五、诊断
1.流行病学资料：发病前一周内有不洁饮食史或与菌痢患者接触史。
2.临床表现：出现发热、腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重等症状。
3.实验室检查
粪便常规：外观为黏液脓血便，镜检可见大量白细胞（≥15个/高倍视野）、脓细胞和少量红细胞，如有巨噬细胞更有助于诊断。
粪便细菌培养：是确诊菌痢的重要依据。在抗菌药物治疗前采集新鲜粪便的脓血部分，及时送检，多次送检可提高阳性率。
核酸检测：采用核酸杂交或PCR技术检测粪便中的志贺菌核酸，具有快速、敏感的特点，但可能存在假阳性或假阴性情况，一般作为辅助诊断方法。
六、鉴别诊断
1.急性阿米巴痢疾：病原体为溶组织内阿米巴。起病相对较缓，多不发热或仅有低热，腹痛轻，无里急后重，大便次数少，量多，为暗红色果酱样便，有特殊腥臭味。粪便镜检红细胞多，白细胞少，可找到溶组织内阿米巴滋养体。
2.细菌性胃肠型食物中毒：有进食同一污染食物史，常为集体发病，潜伏期短，急性起病，有呕吐、腹痛、腹泻等症状，大便多为水样便，可伴有发热。粪便培养可分离出相应的病原体，但与菌痢不同的是，其病原体不是志贺菌。
3.其他病原菌引起的肠道感染（如空肠弯曲菌肠炎、耶尔森菌肠炎等）：这些病原菌引起的肠道感染在临床表现上与菌痢有相似之处，但通过粪便病原体分离等检查可鉴别。
七、治疗原则
1.急性菌痢
一般治疗：消化道隔离至临床症状消失、粪便培养连续2次阴性。卧床休息，饮食给予易消化、高热量、高维生素的流质或半流质饮食，忌食多渣、油腻或刺激性食物。呕吐严重者可静脉补充营养和水分。
对症治疗：高热时给予物理降温或适当的退热药物；腹痛剧烈者可给予解痉药物如阿托品等，但中毒型菌痢患者慎用解痉剂。
抗菌治疗：根据当地志贺菌的耐药情况选用敏感抗菌药物，常用药物有喹诺酮类（如环丙沙星等，但儿童、孕妇及哺乳期妇女慎用）、头孢菌素类等。
2.中毒型菌痢
抗感染治疗：选用敏感抗菌药物静脉给药，如环丙沙星、头孢曲松等，采用联合用药的方式。
对症治疗
抗休克治疗：补充血容量，纠正酸中毒，应用血管活性药物改善微循环等。
防治脑水肿和呼吸衰竭：使用脱水剂如甘露醇降低颅内压，保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧、应用呼吸兴奋剂或机械通气等。
八、预防
1.管理传染源：早期发现患者和带菌者，及时隔离治疗，对从事饮食、托幼工作的人员应定期进行粪便培养，发现带菌者应立即调离工作岗位并进行治疗。
儿童：由于儿童免疫力相对较低且活动范围广，更要加强对儿童的健康监测，一旦出现疑似菌痢症状，要及时就医并隔离。
老年人：老年人自身免疫力弱，家属应关注其健康状况，如有异常及时送医检查。
2.切断传播途径：加强饮食、饮水卫生管理，搞好环境卫生，消灭苍蝇。养成良好的个人卫生习惯，如饭前便后洗手，不喝生水，不吃变质和不洁的食物等。
生活方式：在日常生活中，要注意保持居住环境的清洁卫生，定期对餐具等进行消毒。对于儿童，要教育其养成良好的卫生习惯，避免病从口入。
3.保护易感人群：目前尚无理想的菌痢疫苗。对于易感人群，主要是通过加强锻炼、增强体质来提高自身免疫力。另外，在菌痢流行季节，可适当口服肠道益生菌等调节肠道菌群，可能有一定的预防作用。
孙利红副主任医师
北京中医药大学东方医院 感染性疾病科
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