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急性胰腺炎分为轻症和重症，病因有胆道疾病、酒精、暴饮暴食等，临床表现有腹痛等症状及相应体征，诊断靠实验室和影像学检查，治疗分轻症和重症原则不同，预后有差异，特殊人群如儿童、妊娠期女性、老年人有不同注意事项。
一、定义与分类
急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床上分为轻症急性胰腺炎（MAP）和重症急性胰腺炎（SAP）。轻症急性胰腺炎以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性；重症急性胰腺炎则病情凶险，可伴有胰腺坏死、感染等，死亡率较高。
二、病因
1.胆道疾病：胆石症、胆道感染等是我国急性胰腺炎的主要病因。胆道结石向下移动时，可阻塞胆总管末端（Vater壶腹），引起胆汁反流进入胰管，激活胰酶，导致胰腺炎。
2.酒精：长期大量饮酒可刺激胰液分泌增加，同时乙醇代谢产物可直接损伤胰腺，还可引起十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛，导致胰液排出受阻，引发胰腺炎。
3.暴饮暴食：短时间内大量进食，尤其是高脂、高蛋白食物，可引起胰液分泌急剧增加，胰腺负担加重，容易诱发急性胰腺炎。
4.代谢因素：高钙血症可使胰管钙化，促进胰蛋白酶原激活；高脂血症可通过胰毛细血管内微血栓形成、胰液黏稠度增高等机制诱发胰腺炎。
5.外伤与手术：腹部钝器伤、胰腺手术等可直接或间接损伤胰腺组织，导致胰液外溢引发胰腺炎。
6.感染因素：某些病毒感染，如腮腺炎病毒、柯萨奇病毒等感染后可能引发急性胰腺炎。
三、临床表现
1.症状
腹痛：是本病的主要表现和首发症状，多在暴饮暴食或饮酒后突然发生，疼痛剧烈，呈持续性钝痛、刀割样痛或绞痛，可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛。
恶心、呕吐及腹胀：起病后多出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，重者可呕吐胆汁，呕吐后腹痛并不缓解，同时常伴有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。
发热：多数患者有中度发热，一般持续3-5天。若发热持续不退或体温超过39℃，需考虑胰腺坏死继发感染等情况。
休克：重症胰腺炎患者可出现休克，表现为烦躁不安、皮肤苍白、湿冷等，主要是因为有效血容量不足、胰腺坏死释放心肌抑制因子致心肌收缩不良、并发感染等。
2.体征
轻症患者：腹部体征较轻，往往与主诉腹痛程度不十分相符，可有上腹压痛，但无腹肌紧张和反跳痛等。
重症患者：可出现腹肌紧张、全腹显著压痛和反跳痛等腹膜炎体征，移动性浊音多为阳性，肠鸣音减弱或消失，少数患者可因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下，致两侧胁腹部皮肤呈暗灰蓝色（Grey-Turner征）或脐周皮肤青紫（Cullen征）。
四、诊断
1.实验室检查
血清淀粉酶：发病后2-12小时开始升高，48小时开始下降，持续3-5天。血清淀粉酶超过正常值3倍可确诊本病，但淀粉酶的高低不一定反映病情轻重，如重症胰腺炎血清淀粉酶可正常或低于正常。
血清脂肪酶：发病后24-72小时开始升高，持续7-10天，对就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值，且特异性较高。
C反应蛋白（CRP）：CRP是组织损伤和炎症的非特异性标志物，在胰腺坏死时CRP明显升高，有助于评估胰腺炎的严重程度。
2.影像学检查
腹部B超：是首选的影像学检查方法，可发现胰腺肿大、胰周渗出等，但受肠气干扰因素较多，对胆总管结石等观察可能受限。
CT检查：对急性胰腺炎的诊断和鉴别诊断、评估其严重程度有重要价值。可见胰腺弥漫性或局灶性肿大，胰周渗出等情况，增强CT还可判断有无胰腺坏死。
五、治疗原则
1.轻症急性胰腺炎的治疗
禁食、胃肠减压：可减少胰液分泌，缓解腹胀。
补液、防治休克：迅速补充液体及电解质，维持有效循环血容量，防治休克。
抑制胰腺分泌：常用H受体拮抗剂（如雷尼替丁等）或质子泵抑制剂（如奥美拉唑等）抑制胃酸分泌，间接抑制胰液分泌；还可使用生长抑素及其类似物（如奥曲肽等）减少胰液分泌。
镇痛：腹痛剧烈者可给予哌替啶等止痛，但禁用吗啡，因吗啡可引起Oddi括约肌痉挛，加重疼痛。
抗感染：对于胆源性胰腺炎，常需使用抗生素预防和控制感染。
2.重症急性胰腺炎的治疗
监护：密切监测生命体征、腹部体征等，及时发现病情变化。
液体复苏：迅速补充大量液体，纠正休克，维持水电解质平衡。
抑制胰液分泌：可继续使用生长抑素及其类似物等。
营养支持：早期一般采用肠外营养，病情趋于稳定后，可考虑尽早进行肠内营养，以维持肠道黏膜屏障功能。
抗感染治疗：选用针对肠道革兰阴性菌和厌氧菌的抗生素，如亚胺培南等，防治胰腺坏死继发感染。
内镜治疗：对于胆源性胰腺炎，在急性期过后可考虑行内镜下Oddi括约肌切开术等解除胆道梗阻。
手术治疗：若出现胰腺坏死感染、胰腺脓肿等并发症时，需考虑手术治疗。
六、预后
轻症急性胰腺炎预后良好，多数患者在1-2周内康复；重症急性胰腺炎预后较差，病死率较高，且部分患者可遗留不同程度的胰腺功能不全，如胰腺外分泌功能减退等。
七、特殊人群注意事项
1.儿童：儿童急性胰腺炎相对少见，多与感染、先天性胆道异常等有关。儿童患者在治疗时需特别注意液体平衡，因为儿童对液体丢失的耐受性较差，补液时要精确计算，避免补液过多或过少。在使用镇痛药物时需谨慎，优先选择对儿童相对安全的镇痛方式，如非药物干预缓解疼痛的方法，尽量避免使用可能影响儿童神经系统等发育的药物。
2.妊娠期女性：妊娠期急性胰腺炎较为罕见，但病情往往较重。治疗时需权衡母亲和胎儿的情况，在使用药物时要选择对胎儿影响较小的药物，如生长抑素类药物相对较为安全。同时，要密切监测胎儿的情况，根据病情及时调整治疗方案。
3.老年人：老年人患急性胰腺炎时，常合并多种基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。在治疗过程中，要注意基础疾病的控制，补液时要关注心脏功能，避免输液过快导致心力衰竭等并发症。在使用抗生素时，要注意药物的肾毒性等，因为老年人肾功能相对减退，要调整药物剂量。
朱兰香主任医师
苏州大学附属第一医院 消化内科
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