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脾大原因包括感染性因素（病毒、细菌、寄生虫感染）、血液系统疾病（白血病、恶性淋巴瘤、溶血性贫血）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、皮肌炎）、肝硬化、其他因素（代谢性疾病、脾脏本身疾病）；治疗包括针对病因治疗（如感染性因素用对应药物、血液系统疾病用化疗等、结缔组织病用激素联合免疫抑制剂、肝硬化针对病因及门静脉高压治疗、其他因素用酶替代或手术等）和对症支持治疗（针对脾大相关症状支持及监测病情，特殊人群需个体化综合治疗）。
一、脾大的原因
（一）感染性因素
1.病毒感染：如传染性单核细胞增多症，由EB病毒感染引起，患者会出现发热、咽痛、肝脾淋巴结肿大等表现，相关研究显示EB病毒感染可导致免疫系统异常激活，进而累及脾脏使其肿大；乙肝病毒感染慢性化过程中也可能出现脾大，乙肝病毒持续刺激机体免疫反应，引起脾脏免疫细胞增生等导致脾大。
2.细菌感染：伤寒杆菌感染是常见原因之一，伤寒患者可出现脾大，主要是伤寒杆菌及其毒素引起单核-巨噬细胞系统增生，导致脾脏肿大；败血症时，细菌及其毒素播散至脾脏，引起脾脏充血、单核-巨噬细胞增生等导致脾大。
3.寄生虫感染：疟疾是由疟原虫感染引起，疟原虫在红细胞内繁殖，引起红细胞破裂，释放出的物质刺激机体免疫反应，导致脾脏巨噬细胞增生、脾窦扩张等使脾大；黑热病是杜氏利什曼原虫感染，原虫主要侵犯巨噬细胞，在脾脏大量繁殖，引起脾脏巨噬细胞显著增生，导致脾大，患者多有长期发热、肝脾大、全血细胞减少等表现。
（二）血液系统疾病
1.白血病：急性白血病和慢性白血病都可能出现脾大，以慢性粒细胞白血病为例，患者骨髓中粒细胞异常增殖，大量粒细胞释放至外周血，同时刺激脾脏造血，导致脾脏明显肿大；淋巴细胞白血病时，异常增殖的淋巴细胞浸润脾脏，引起脾大，患者常有贫血、出血、感染以及肝脾淋巴结肿大等表现。
2.恶性淋巴瘤：霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤均可累及脾脏，肿瘤细胞在脾脏内浸润生长，导致脾大，患者可能出现无痛性进行性淋巴结肿大、发热、盗汗、消瘦等全身症状，同时伴有脾大。
3.溶血性贫血：如遗传性球形红细胞增多症，患者红细胞膜缺陷，红细胞易在脾脏被破坏，长期的红细胞破坏刺激脾脏单核-巨噬细胞增生，导致脾大；自身免疫性溶血性贫血时，机体产生自身抗体攻击自身红细胞，红细胞在脾脏内破坏增加，引起脾大，患者有贫血、黄疸、脾大等表现。
（三）结缔组织病
1.系统性红斑狼疮：这是一种自身免疫性结缔组织病，患者体内产生多种自身抗体，累及脾脏时可引起脾大，同时伴有发热、面部红斑、关节疼痛、口腔溃疡等多系统受累表现，免疫系统紊乱是导致脾大的重要原因。
2.皮肌炎：较少见，但部分皮肌炎患者可能出现脾大，与自身免疫炎症反应累及脾脏有关，患者有皮肤损害、肌肉无力等表现，同时可能伴有脾大。
（四）肝硬化
各种原因引起的肝硬化，如乙肝肝硬化、丙肝肝硬化、酒精性肝硬化等，在肝硬化失代偿期时，门静脉高压是导致脾大的主要原因。门静脉压力升高，使脾脏血液回流受阻，引起脾脏淤血，同时脾脏内纤维组织增生等导致脾大，患者还伴有腹水、食管胃底静脉曲张等表现。
（五）其他因素
1.代谢性疾病：如戈谢病，是一种常染色体隐性遗传的脂质代谢障碍性疾病，由于葡萄糖脑苷脂酶缺乏，导致葡萄糖脑苷脂在单核-巨噬细胞系统内大量蓄积，脾脏内充满大量戈谢细胞，引起脾大，患儿多有肝脾大、骨痛、贫血等表现；Niemann-Pick病也是脂质代谢病，脾脏内有大量Niemann-Pick细胞浸润，导致脾大。
2.脾脏本身的疾病：如脾囊肿、脾肿瘤等，较为少见，脾囊肿可因先天发育异常、寄生虫感染等引起，脾肿瘤有良性和恶性之分，肿瘤生长可导致脾大。
二、脾大的治疗
（一）针对病因治疗
1.感染性因素相关治疗
病毒感染：传染性单核细胞增多症多为自限性疾病，主要采取对症支持治疗，如发热时给予退热治疗等；乙肝病毒感染引起的脾大，需要根据病情进行抗病毒治疗，如使用恩替卡韦等抗病毒药物抑制乙肝病毒复制，从而可能减缓脾大的进展。
细菌感染：伤寒杆菌感染使用敏感抗生素治疗，如第三代头孢菌素等；败血症则根据药敏试验结果选用有效的抗生素进行抗感染治疗。
寄生虫感染：疟疾使用抗疟药物治疗，如氯喹等；黑热病则使用葡萄糖酸锑钠等药物进行抗利什曼原虫治疗。
2.血液系统疾病相关治疗
白血病：急性白血病根据不同的类型采用不同的化疗方案，如急性髓系白血病常用DA方案（柔红霉素+阿糖胞苷）等，慢性粒细胞白血病可使用酪氨酸激酶抑制剂如伊马替尼等靶向治疗；淋巴瘤则根据淋巴瘤的类型和分期采取化疗、放疗、免疫治疗等综合治疗，如霍奇金淋巴瘤常用ABVD方案（阿霉素+博来霉素+长春新碱+达卡巴嗪）化疗等，通过治疗原发病来缓解脾大。
溶血性贫血：遗传性球形红细胞增多症主要采取脾切除治疗，因为脾脏是破坏异常红细胞的主要场所，脾切除后可显著改善症状；自身免疫性溶血性贫血可使用糖皮质激素等免疫抑制剂治疗，如泼尼松等，抑制自身免疫反应，减少红细胞破坏，从而可能使脾大有所改善。
3.结缔组织病相关治疗：系统性红斑狼疮主要使用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，如泼尼松联合环磷酰胺等，控制自身免疫炎症反应，从而缓解脾大等症状；皮肌炎也采用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，如甲氨蝶呤等，以控制病情，减轻脾大。
4.肝硬化相关治疗：针对肝硬化的病因进行治疗，如乙肝肝硬化进行抗病毒治疗，酒精性肝硬化则需要戒酒等，同时针对门静脉高压进行治疗，如使用普萘洛尔等药物降低门静脉压力，对于有食管胃底静脉曲张破裂出血风险的患者可考虑内镜治疗、TIPS等，通过治疗肝硬化来缓解脾大。
5.其他因素相关治疗：戈谢病可使用酶替代治疗，如注射阿糖脑苷酶等，补充缺乏的酶，减少葡萄糖脑苷脂在单核-巨噬细胞系统的蓄积，从而改善脾大等症状；对于脾囊肿、脾肿瘤等脾脏本身疾病，可根据病情采取手术切除等治疗措施。
（二）对症支持治疗
对于脾大引起的相关症状，如脾功能亢进导致全血细胞减少时，可根据情况给予输血等支持治疗，改善患者贫血、出血等症状；如果患者出现脾大引起的压迫症状，如腹胀等，可采取相应的对症处理措施，如调整饮食等。同时，在治疗过程中要密切监测患者的病情变化，包括脾大的程度、血常规等指标的变化等。
特殊人群方面，儿童患者如果是感染性因素导致的脾大，要考虑儿童免疫系统发育特点，选择对儿童相对安全的抗感染药物，避免使用对儿童有较大毒副作用的药物；老年患者合并多种基础疾病时，在治疗脾大的病因时要充分考虑其肝肾功能等情况，选择合适的治疗方案，避免药物相互作用和加重肝肾功能损害等；女性患者在治疗过程中要考虑月经等因素对病情的影响以及治疗药物对女性生殖系统等的可能影响等，进行个体化的综合治疗。
李保双主任医师
中国中医科学院西苑医院 消化科
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