2025-11-111.2万
心电图表现、临床特点、治疗原则及特殊人群鉴别是室性心动过速与室上性心动过速鉴别的关键方面。室性心动过速QRS波群宽大畸形、有房室分离等，多见于有器质性心脏病患者，治疗根据情况选择电复律或药物等；室上性心动过速QRS波群多正常、有逆行P波等，好发于无器质性心脏病者，治疗急性发作期有刺激迷走神经等方法；儿童和老年患者鉴别时需考虑各自特点及不同治疗注意事项。
一、心电图表现鉴别
室性心动过速
QRS波群特征：QRS波群宽大畸形，时限通常大于0.12秒，形态多呈左束支阻滞型或右束支阻滞型等。例如，左束支阻滞型室性心动过速时，QRS波群在V1导联呈rS型或QS型，V5、V6导联呈宽大的R波。
房室分离：常见房室分离现象，即P波与QRS波群无固定的房室关系，P波频率慢于QRS波群频率，有时可发现独立的P波。
心室夺获与室性融合波：部分患者可出现心室夺获（表现为窄QRS波群提前出现，其前有相关P波）或室性融合波（QRS波群形态介于窦性搏动与室性搏动之间），这是室性心动过速的特征性表现之一。
室上性心动过速
QRS波群特征：QRS波群形态通常正常，时限小于0.12秒，但若存在室内差异传导或原有束支传导阻滞时，QRS波群可增宽畸形。
P波特征：P波形态异常，常为逆行P波（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置），P波与QRS波群有固定的关系，P波频率与QRS波群频率相等或成固定比例。
二、临床特点鉴别
室性心动过速
好发人群：多见于有器质性心脏病的患者，如冠心病（尤其是心肌梗死患者）、心肌病、心脏瓣膜病等，也可见于无器质性心脏病的特发性室性心动过速患者，但相对较少。年龄方面，各年龄段均可发生，但在有基础心脏病的人群中更常见。
发作特点：发作突然或逐渐发生，患者可出现心悸、胸闷、头晕、黑矇，严重者可出现晕厥、休克、心力衰竭等表现。发作持续时间较短时，患者可能仅感不适，持续时间较长时，症状会明显加重。
室上性心动过速
好发人群：可发生于各年龄段，无器质性心脏病的青少年及成年人较为常见，部分患者有先天性预激综合征等基础情况。女性与男性发病无明显性别差异，但有基础心脏疾病的女性可能因病情影响而有不同的表现。
发作特点：发作突然，可由情绪激动、劳累、饮酒等因素诱发，发作时患者主要表现为心悸，症状相对室性心动过速可能较室性心动过速稍轻，但持续时间较长时也可出现头晕等不适，一般较少出现休克、心力衰竭等严重表现，除非患者有基础心脏病且发作持续时间过长。
三、治疗原则的初步鉴别导向
室性心动过速
有器质性心脏病或有明确诱因的患者：首先需治疗基础心脏病，去除诱因。如为急性心肌梗死合并室性心动过速，需积极进行再灌注治疗等针对心肌梗死的处理。对于血流动力学不稳定的室性心动过速患者，如出现晕厥、低血压等，应立即进行电复律治疗。对于血流动力学稳定的室性心动过速患者，可选用抗心律失常药物治疗，如利多卡因、胺碘酮等，但需注意药物的不良反应及对基础心脏病的影响。
无器质性心脏病的特发性室性心动过速患者：若发作频繁且症状明显，可考虑导管射频消融治疗，这是一种较为有效的根治方法。
室上性心动过速
急性发作期：可采用刺激迷走神经的方法，如Valsalva动作（深吸气后屏气，再用力呼气）、按压颈动脉窦（但需注意不能双侧同时按压，且老年人慎用）等。若刺激迷走神经无效，可选用药物治疗，如腺苷、维拉帕米、普罗帕酮等。对于药物治疗无效或病情严重的患者，也可考虑电复律治疗。
发作间歇期：对于有预激综合征相关室上性心动过速发作的患者，导管射频消融是首选的根治方法。对于无器质性心脏病的偶发室上性心动过速患者，可通过避免诱因等方式减少发作，若发作频繁也可考虑导管射频消融治疗。
四、特殊人群鉴别注意事项
儿童患者
室性心动过速：儿童室性心动过速相对少见，多与先天性心脏病、心肌病等有关。在鉴别时，除了依据心电图及临床特点外，需详细询问患儿的病史，包括出生史、既往心脏疾病史等。儿童血流动力学不稳定时病情变化较快，需及时评估并采取相应的治疗措施，如电复律等，同时要注意儿童对药物的耐受性与成人不同，使用抗心律失常药物时需谨慎选择，并密切监测药物不良反应。
室上性心动过速：儿童室上性心动过速相对常见，部分与先天性预激综合征有关。在鉴别时，同样要结合心电图表现及临床特点，儿童发作时可能因心率过快而出现烦躁、哭闹等表现，需与家长充分沟通以了解发作情况。对于儿童室上性心动过速的治疗，刺激迷走神经的方法有时可用于儿童急性发作期，如较小儿童可尝试温水洗脸等温和的刺激迷走神经方式，药物治疗时要考虑儿童的年龄、体重等因素来选择合适的药物及剂量。
老年患者
室性心动过速：老年患者室性心动过速多与器质性心脏病相关，如冠心病、肺心病等。在鉴别时，需详细询问老年患者的心血管疾病史、慢性肺部疾病史等。老年患者血流动力学不稳定时更易出现晕厥、休克等严重情况，在治疗时要综合考虑其全身状况，电复律是治疗老年血流动力学不稳定室性心动过速的重要手段，但要注意复律时的能量选择等问题。药物治疗时要考虑老年人肝肾功能减退等因素对药物代谢的影响，选择对肝肾功能影响较小的药物，并密切监测药物的不良反应。
室上性心动过速：老年患者室上性心动过速也可由器质性心脏病或其他基础疾病引起。在鉴别时，要注意与老年患者常见的其他心律失常相鉴别。治疗时刺激迷走神经的方法可能效果不如年轻人，药物治疗时同样要考虑老年人的生理特点，如房室传导功能等，选择合适的药物，避免使用可能导致严重不良反应的药物。
黄欣副主任医师
西安交通大学第一附属医院 心血管内科
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