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心肌梗死是冠状动脉供血急剧减少或中断致心肌严重持久缺血坏死，发病机制与冠状动脉病变基础及心肌缺血时间程度有关，临床表现有胸痛等症状和相应体征，危险因素包括年龄性别、生活方式、基础疾病等，诊断靠心电图和心肌损伤标志物检测，治疗原则是恢复心肌再灌注和药物治疗，预防要健康生活方式和控制基础疾病，特殊人群如老年人、糖尿病患者、女性有各自注意事项。
发病机制
冠状动脉病变基础：多数心肌梗死是在冠状动脉粥样硬化的基础上发生的。冠状动脉粥样硬化使血管内膜形成斑块，斑块破裂、出血，在局部形成血栓，完全阻塞血管，导致心肌缺血坏死。例如，长期高脂血症、高血压、糖尿病等因素会促进冠状动脉粥样硬化的发展。
心肌缺血时间与程度：冠状动脉一旦完全阻塞，心肌在短时间内（通常数十分钟以上）得不到血液供应，就会发生心肌梗死。缺血程度越严重、持续时间越长，心肌坏死的范围就越广。
临床表现
症状
胸痛：是最典型的症状，疼痛程度较重，持续时间较长，可达数十分钟甚至数小时，休息或含服硝酸甘油不能缓解，患者常伴有烦躁不安、大汗淋漓、恐惧等表现。部分患者胸痛可放射至左肩、左臂内侧、颈部、下颌等部位。
全身症状：发病后数小时至体温升高，一般在38℃左右，持续约1周。还可伴有心动过速、白细胞增高、血沉增快等。
胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。
体征：早期血压可增高，随后可下降。心浊音界可正常或轻中度增大；心率多增快，少数也可减慢；心尖区第一心音减弱，可出现第四心音奔马律；部分患者可出现心包摩擦音；可有各种心律失常。
危险因素
年龄与性别：多见于40岁以上的中老年人，男性发病率高于女性，女性在绝经期后发病风险增加，可能与雌激素对心血管的保护作用有关。
生活方式：
高脂饮食：长期摄入高脂食物，可导致血脂升高，促进冠状动脉粥样硬化的形成。例如，经常食用油炸食品、动物内脏等富含饱和脂肪酸和胆固醇的食物。
吸烟：吸烟是心肌梗死的重要危险因素，烟草中的尼古丁等成分可损伤血管内皮，促进血小板聚集，加速动脉粥样硬化的进程。
缺乏运动：长期缺乏体育锻炼会导致身体代谢紊乱，血脂、血压、血糖容易升高，增加心肌梗死的发病风险。
基础疾病：
高血压：高血压患者动脉粥样硬化发生的概率增加，且血压水平越高，心肌梗死的发病风险越高。长期高血压会使血管壁承受过高的压力，损伤血管内皮，促进斑块形成。
糖尿病：糖尿病患者体内糖代谢紊乱，会加速冠状动脉粥样硬化的发展，同时糖尿病患者常伴有微血管和大血管病变，容易引发心肌梗死。
高脂血症：血液中胆固醇、甘油三酯等脂质成分升高，易在血管壁沉积形成斑块，导致冠状动脉狭窄，增加心肌梗死的发生几率。
诊断方法
心电图检查：特征性改变为ST段抬高性心肌梗死者出现病理性Q波、ST段呈弓背向上抬高及T波倒置；非ST段抬高性心肌梗死则表现为ST段压低或T波倒置。心电图动态演变对心肌梗死的诊断具有重要价值。
心肌损伤标志物检测：肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白（cTnI或cTnT）是诊断心肌梗死的重要指标。肌钙蛋白在心肌坏死数小时后升高，持续时间较长；CK-MB在心肌梗死发病后3-8小时升高，24小时达高峰，3-4天恢复正常。
治疗原则
恢复心肌再灌注：发病后应尽快采取措施恢复冠状动脉血流，挽救缺血心肌。可以通过溶栓治疗或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）等方法，使堵塞的冠状动脉再通，使心肌重新获得血液供应。
药物治疗：使用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷等）防止血小板聚集形成新的血栓；使用抗凝药物（如肝素等）预防血栓进一步发展；使用β受体阻滞剂降低心肌耗氧量，改善预后等。
预防措施
健康生活方式
合理饮食：保持均衡饮食，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纤维食物的摄入。例如，每日盐摄入量应控制在6克以下，减少腌制食品的食用。
适量运动：每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，也可结合力量训练，但要注意运动强度应根据自身情况适度调整。
戒烟限酒：彻底戒烟，避免二手烟暴露；限制饮酒量，男性每日饮酒酒精量不超过25克，女性不超过15克。
控制基础疾病：
高血压患者：应规律服用降压药物，将血压控制在正常范围内（一般建议血压控制在140/90mmHg以下，合并糖尿病或慢性肾病者应控制在130/80mmHg以下），定期监测血压。
糖尿病患者：严格控制血糖，通过饮食控制、运动和药物治疗等使血糖达标，定期监测血糖、糖化血红蛋白等指标。
高脂血症患者：根据血脂水平，通过饮食控制和药物治疗来降低血脂，使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等指标达到目标值，如高危患者LDL-C应低于1.8mmol/L。
特殊人群注意事项
老年人：老年人发生心肌梗死时，临床表现可能不典型，如胸痛不明显，而以呼吸困难、晕厥等为首发症状较多见。因此，老年人出现不明原因的呼吸困难、乏力等情况时应高度警惕心肌梗死，及时就医。同时，老年人肝肾功能可能减退，在药物使用上要更加谨慎，需密切监测药物不良反应。
糖尿病患者：糖尿病合并心肌梗死的患者，由于血糖波动可能影响病情，在治疗过程中要严格控制血糖，避免低血糖的发生。因为低血糖可能加重心肌缺血，且难以与心肌梗死的症状区分。在进行溶栓或介入治疗等操作时，要注意对血糖的管理。
女性：女性心肌梗死患者在绝经期后发病风险增加，除了遵循一般的预防和治疗原则外，要更加关注自身心血管健康，定期进行心血管相关检查，如心电图、血脂等检查。在用药方面，要考虑到女性的生理特点，某些药物可能对女性的影响与男性不同，需在医生指导下合理用药。
方媛副主任医师
西安交通大学第一附属医院 心血管内科
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