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慢性心包炎是心包慢性炎症性病变炎症持续久可致心包增厚粘连甚至钙化影响心脏功能病因有感染非感染等病理有心包增厚粘连钙化等临床表现有呼吸困难乏力腹胀水肿等诊断有影像学实验室检查等治疗有针对病因对症支持治疗特殊人群有儿童老年女性等特点及注意事项需综合多方面因素进行个体化诊治。
一、慢性心包炎的定义
慢性心包炎是指心包的慢性炎症性病变，炎症持续时间较长，可导致心包增厚、粘连甚至钙化等病理改变，进而影响心脏的正常功能。
二、病因
1.感染因素
结核分枝杆菌感染是常见病因之一，在一些地区，结核性心包炎若未得到及时规范的治疗，容易迁延发展为慢性心包炎。例如，有研究表明，结核分枝杆菌引起的心包感染，若机体免疫功能较弱或治疗不彻底，炎症持续存在，逐渐导致心包的纤维化等改变。
其他细菌如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等引起的急性心包炎，若病情控制不佳，也可能转为慢性。
2.非感染因素
自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等，自身免疫系统攻击心包组织，引发慢性炎症过程。以系统性红斑狼疮为例，患者体内存在多种自身抗体，这些抗体可累及心包，导致心包的慢性炎症反应，长期下来造成心包的病理改变。
肿瘤性因素，如原发性心包肿瘤或其他部位肿瘤转移至心包，肿瘤细胞刺激心包引起炎症反应，逐渐发展为慢性心包炎。
放射性损伤，胸部接受放射治疗的患者，可能因放射性损伤导致心包慢性炎症，例如乳腺癌患者术后接受胸部放疗，有发生慢性放射性心包炎的风险。
三、病理改变
1.心包增厚：心包组织在慢性炎症刺激下，成纤维细胞增生，导致心包厚度增加，可增厚至正常心包的数倍。增厚的心包可能限制心脏的舒张和收缩功能。
2.心包粘连：心包脏层和壁层之间发生粘连，严重时可形成包裹性积液或分隔，影响心脏的正常运动。例如，粘连可能导致心脏在舒张期不能充分扩张，影响心室的充盈。
3.心包钙化：部分慢性心包炎患者会出现心包钙化，钙盐沉积在心包上，使心包变得僵硬，进一步加重对心脏功能的影响。
四、临床表现
1.呼吸困难：是常见的症状之一，由于心脏舒张受限，心输出量减少，患者会出现不同程度的呼吸困难，活动后加重。例如，轻度活动如快走、爬楼梯等就可引起明显的气促。
2.乏力：患者常感到全身乏力，这与心脏功能受损，心输出量降低，组织灌注不足有关。
3.腹胀：若慢性心包炎导致体循环淤血，可引起肝脏淤血肿大、胃肠道淤血等，患者出现腹胀症状，同时可能伴有食欲减退。
4.水肿：体循环淤血还可导致下肢水肿，严重时可出现腹腔积液、胸腔积液等。例如，下肢水肿表现为踝关节、小腿等部位的肿胀，按压可出现凹陷。
五、诊断方法
1.影像学检查
超声心动图：是诊断慢性心包炎的重要检查方法。可观察心包的厚度、有无粘连、积液情况等。例如，超声心动图能清晰显示增厚的心包以及心包内的粘连情况，还可测量心包积液量。
胸部X线：可发现心影增大，呈烧瓶样改变（多见于大量心包积液时，但慢性心包炎时心影改变可能不典型），同时可能看到心包钙化影。
计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）：CT可以更清晰地显示心包的厚度、钙化情况以及心脏受压的程度；MRI对心包病变的诊断也有较高价值，能多方位观察心包的病理改变，对于鉴别诊断有重要意义。
2.实验室检查
血常规：部分患者可能有白细胞计数的异常，如结核性心包炎活动期可能有白细胞轻度升高，淋巴细胞比例可能相对增加。
血沉：血沉增快常见于炎症性疾病，如结核性心包炎处于活动期时血沉往往明显增快，可作为病情活动的监测指标之一。
结核菌素试验：对于考虑结核性心包炎的患者，结核菌素试验有一定的辅助诊断价值，若为阳性，提示有结核感染的可能，但需结合临床其他表现综合判断。
六、治疗原则
1.针对病因治疗
若为结核性心包炎，需进行规范的抗结核治疗，常用抗结核药物如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等，遵循早期、联合、适量、规律、全程的原则，但具体用药需由专业医生根据患者情况制定，患者不可自行调整。
对于自身免疫性疾病相关的心包炎，需根据具体疾病进行相应的免疫抑制治疗，如使用糖皮质激素等，但要注意药物的不良反应，如长期使用糖皮质激素可能导致感染风险增加、骨质疏松等。
肿瘤性心包炎则需要根据肿瘤的类型和分期采取相应的治疗措施，如手术、化疗、放疗等，但这些治疗都需在专业肿瘤医生的指导下进行。
2.对症支持治疗
对于有呼吸困难的患者，可采取吸氧等措施改善缺氧状况。
若出现心功能不全，可使用利尿剂等药物减轻心脏负荷，但需注意电解质平衡。例如，使用呋塞米等利尿剂时，要监测血钾等电解质水平，避免出现低钾血症等并发症。
对于心包填塞症状，如出现明显的血流动力学障碍，可能需要进行心包穿刺引流等操作，缓解心脏受压情况，但这是一种有创操作，需严格掌握适应证和操作规范。
七、特殊人群特点及注意事项
1.儿童患者
儿童慢性心包炎相对少见，但病因可能与感染等因素有关。儿童在治疗时，抗结核药物的使用需考虑儿童的年龄、体重等因素，药物剂量需精确计算，且要密切观察药物的不良反应，如异烟肼可能引起周围神经炎等，需及时发现并处理。同时，儿童的依从性较差，在治疗过程中需要家长和医护人员更好地沟通和监督治疗。
2.老年患者
老年慢性心包炎患者常合并多种基础疾病，如冠心病、高血压等。在治疗时，要综合考虑多种疾病的治疗药物之间的相互作用。例如，使用利尿剂时要注意对血压等的影响，抗结核药物与其他基础疾病药物的相互作用也需关注。老年患者的机体功能衰退，对药物的耐受性较差，不良反应的发生风险相对较高，所以治疗过程中需密切监测肝肾功能等指标。
3.女性患者
对于自身免疫性疾病相关的心包炎，女性患者中系统性红斑狼疮等疾病的发病率相对较高。在治疗时，女性患者可能更关注药物对月经、生育等方面的影响。例如，使用糖皮质激素等免疫抑制剂可能影响女性的月经周期，对于有生育计划的女性患者，需在医生的指导下权衡治疗方案对生育的影响。
慢性心包炎是一种需要综合考虑病因、病理、临床表现、诊断和治疗等多方面因素的疾病，在临床实践中需根据患者的具体情况进行个体化的诊断和治疗。
李建华副主任医师
复旦大学附属中山医院 心内科
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