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肝损伤是各种致病因素致肝脏细胞破坏、结构和功能改变的病理状态，常见病因有药物、酒精、病毒感染、自身免疫、遗传代谢等，临床表现有乏力、食欲减退、黄疸、肝大或缩小等，诊断靠实验室和影像学检查，治疗需去除病因并保肝对症，不同人群如儿童、孕妇、老年人肝损伤有不同特点及注意事项。
一、肝损伤的定义
肝损伤是指各种致病因素导致肝脏细胞受到破坏，肝脏的正常结构和功能发生改变的一种病理状态。肝脏具有代谢、解毒、合成等重要功能，当发生肝损伤时，这些功能可能会受到不同程度的影响。
二、肝损伤的常见病因
1.药物因素
许多药物可能引起肝损伤，例如某些抗生素（如异烟肼等）、抗癫痫药（如苯妥英钠等）。研究表明，异烟肼引起肝损伤的机制可能与药物代谢过程中产生的毒性代谢产物损伤肝细胞有关，有研究数据显示，使用异烟肼治疗的患者中约有一定比例会出现不同程度的肝损伤。
一些中药也可能导致肝损伤，这与中药成分复杂、个体对中药的代谢差异等因素有关。
2.酒精因素
长期大量饮酒是引起肝损伤的常见原因之一。酒精进入人体后主要在肝脏代谢，乙醇在肝细胞内经过乙醇脱氢酶等的作用转化为乙醛，乙醛具有较强的毒性，可损伤肝细胞，导致肝细胞变性、坏死等，长期大量饮酒可逐渐发展为酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化等不同阶段的肝损伤。
3.病毒感染因素
病毒性肝炎是常见的导致肝损伤的病毒因素，如乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒等。以乙型肝炎病毒为例，病毒感染肝细胞后，可引起机体的免疫反应，同时病毒本身的复制等过程会直接损伤肝细胞，导致肝脏炎症、坏死等病理改变。
4.自身免疫因素
自身免疫性肝炎是由于机体免疫系统错误地攻击自身的肝细胞而引起的肝损伤。自身免疫系统紊乱，产生针对肝细胞的自身抗体，如抗核抗体、抗平滑肌抗体等，这些抗体攻击肝细胞，导致肝细胞受损，炎症反应发生。
5.遗传代谢因素
某些遗传代谢性疾病可引起肝损伤，例如肝豆状核变性，是由于遗传因素导致体内铜代谢障碍，过多的铜沉积在肝脏等组织器官中，损伤肝细胞，影响肝脏的正常功能；还有先天性高胆红素血症等，也会因遗传代谢异常而导致肝脏出现相应的损伤表现。
三、肝损伤的临床表现
1.一般症状
乏力：患者常感到全身疲倦、没有力气，即使经过适当休息也难以缓解。这是因为肝脏功能受损后，机体的代谢等功能受到影响，能量产生不足等原因导致。
食欲减退：对食物的兴趣降低，进食量减少。肝脏是参与消化液分泌等消化相关功能的重要器官，肝损伤后消化功能受到影响，从而出现食欲减退的表现。
恶心、呕吐：部分患者会出现恶心，严重时可伴有呕吐症状。这与肝脏功能异常导致的胃肠功能紊乱等因素有关。
2.黄疸表现
当肝损伤导致胆红素代谢障碍时，可出现黄疸症状，表现为皮肤、巩膜黄染。血清胆红素水平升高，胆红素沉积在皮肤等组织中就会引起黄染现象。例如肝细胞性黄疸，是由于肝细胞受损，对胆红素的摄取、结合、排泄功能发生障碍，导致血清中未结合胆红素和结合胆红素均升高，从而出现黄疸。
3.肝脏肿大或缩小
在肝损伤的早期，肝脏可能会因为炎症等原因出现肿大，可通过触诊等检查发现肝脏质地改变、体积增大。而在肝损伤较严重，如发展到肝硬化阶段时，肝脏可能会缩小，同时质地变硬等。
四、肝损伤的诊断方法
1.实验室检查
肝功能检查：包括血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、间接胆红素（IBil）、白蛋白（Alb）等指标。ALT和AST主要反映肝细胞的损伤情况，正常情况下血清中含量较低，当肝细胞受损时，细胞膜通透性增加，ALT和AST释放入血，导致血清中含量升高。TBil、DBil、IBil等反映胆红素的代谢情况，Alb反映肝脏的合成功能等。例如，肝损伤时ALT和AST可能会明显升高，胆红素水平也可能异常。
肝炎病毒标志物检测：对于怀疑病毒性肝炎引起的肝损伤，需要检测乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV）等标志物，以明确是否存在病毒性肝炎感染及其类型。
自身抗体检测：自身免疫性肝炎患者可检测到抗核抗体、抗平滑肌抗体等自身抗体，有助于自身免疫性肝炎的诊断。
2.影像学检查
腹部超声：可以观察肝脏的大小、形态、实质回声等情况，有助于发现肝脏是否有肿大、占位性病变等异常。例如，酒精性脂肪肝在超声下可表现为肝脏回声增强等改变。
CT或MRI检查：对于肝脏的病变诊断更具特异性，能够更清晰地显示肝脏的细微结构变化，如是否存在肝脏肿瘤、肝硬化的结节等情况。例如，CT平扫和增强扫描可以帮助鉴别肝脏的良恶性肿瘤等病变。
五、肝损伤的治疗原则
1.去除病因
如果是药物引起的肝损伤，应立即停用相关可疑药物；对于酒精性肝损伤，必须严格戒酒；病毒性肝炎引起的肝损伤，根据病毒类型等情况采取相应的抗病毒治疗等措施来去除病因，从根源上阻止肝损伤的进一步发展。
2.保肝对症治疗
使用一些保肝药物，如多烯磷脂酰胆碱等，这些药物可以起到保护肝细胞、促进肝细胞修复等作用。例如多烯磷脂酰胆碱能够修复受损的肝细胞膜，维持细胞膜的稳定性，从而保护肝细胞功能。同时，对于有黄疸等症状的患者，可采取相应的对症治疗措施，如使用利胆药物等缓解黄疸症状。
六、不同人群肝损伤的特点及注意事项
1.儿童肝损伤
特点：儿童肝损伤可能与先天性遗传代谢疾病、病毒感染（如EB病毒感染等引起的肝损伤）等因素有关。儿童的肝脏代偿能力相对较弱，肝损伤后病情变化可能较快。例如，先天性代谢性疾病引起的肝损伤，在儿童时期就可能出现生长发育迟缓、黄疸等特殊表现。
注意事项：儿童肝损伤时应更加谨慎用药，避免使用可能对肝脏有损害的药物。同时，要密切监测肝功能等指标，因为儿童病情变化快，早期发现异常并及时处理非常重要。例如，对于患有病毒性肝炎的儿童，要按照儿科的诊疗规范进行治疗，注意药物的剂量等要根据儿童的体重、年龄等进行准确调整。
2.孕妇肝损伤
特点：孕妇肝损伤可能与妊娠相关的肝脏疾病有关，如妊娠期肝内胆汁淤积症等。同时，孕妇用药需要更加谨慎，因为某些药物可能会对胎儿产生影响。
注意事项：孕妇出现肝损伤时，要综合考虑胎儿的情况。在诊断和治疗过程中，选择对胎儿影响较小的检查方法和治疗药物。例如，对于妊娠期肝内胆汁淤积症，要密切监测孕妇的胆汁酸水平以及胎儿的宫内情况，治疗上可使用一些相对安全的药物来缓解症状，但需在医生的严格指导下进行。
3.老年人肝损伤
特点：老年人肝损伤可能与多种慢性疾病并存有关，如老年人常患有高血压、糖尿病等，同时服用多种药物，药物相互作用导致肝损伤的风险增加。而且老年人肝脏的储备功能和代偿能力下降，肝损伤后恢复相对较慢。
注意事项：老年人肝损伤时，要全面评估其基础疾病和用药情况。在治疗肝损伤时，要选择对肝脏影响较小的治疗方案，同时密切监测肝肾功能等指标，因为老年人各器官功能减退，药物代谢和排泄能力下降，容易发生药物蓄积等情况。例如，老年人使用可能影响肝脏的药物时，要减少药物剂量或者延长用药间隔等。
王江河主任医师
中国中医科学院西苑医院 肝病科
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