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结核性胸膜炎是由结核分枝杆菌感染累及胸膜引发的肺外结核病，病因包括直接蔓延、淋巴播散、血行播散等，发病机制是机体高敏时结核杆菌感染致迟发型变态反应引发胸膜炎症，临床表现有全身结核中毒症状及局部胸痛、呼吸困难等，体征随积液量不同而异，辅助检查包括影像学、实验室及结核菌素试验等，诊断需综合多方面判断并与恶性胸腔积液等鉴别，治疗包括抗结核、胸腔穿刺抽液、糖皮质激素治疗等，预后多数良好，不及时规范治疗可致不良后果。
结核性胸膜炎是结核杆菌及其自溶产物、代谢产物进入超敏感机体的胸膜腔而引起的胸膜炎症，属于肺外结核病。
一、病因与发病机制
病因：由结核分枝杆菌感染所致。结核分枝杆菌可通过直接蔓延（如肺部结核病灶靠近胸膜，结核杆菌直接侵犯胸膜）、淋巴播散（如纵隔、气管旁淋巴结结核的结核杆菌经淋巴管逆流至胸膜）或血行播散（机体其他部位的结核病灶，通过血行将结核杆菌播散至胸膜）等途径累及胸膜。
发病机制：当机体处于高敏状态时，结核杆菌感染胸膜引发迟发型变态反应，导致胸膜炎症。若机体免疫功能较强，感染结核杆菌后可能仅表现为结核性胸膜炎，而不发展为活动性肺结核；若机体免疫功能低下，则可能同时合并肺结核等其他结核病灶。
二、临床表现
症状
全身症状：多见于中青年患者，常有低热、盗汗、乏力、食欲减退等结核中毒症状。部分患者起病较急，可有高热，体温可达38℃-39℃，但一般持续时间不长，经抗结核治疗后体温可迅速恢复正常。
局部症状：主要为胸痛和呼吸困难。胸痛多为针刺样，随着呼吸运动和咳嗽而加重，疼痛部位多位于胸廓下侧或腋中线附近。当胸腔内积液增多时，胸痛可减轻或消失，而出现逐渐加重的呼吸困难，少量积液时呼吸困难可不明显，中等量及大量积液时，患者可出现气促、不能平卧等表现，儿童患者可能呼吸困难相对更突出，由于儿童胸廓顺应性相对较好，胸腔积液增长相对缓慢时症状可能不典型，但积液量较多时也会迅速出现明显呼吸困难。
体征：少量积液时，可无明显体征，或可闻及胸膜摩擦音；中等量及大量积液时，患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，语颤减弱或消失，叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱或消失。
三、辅助检查
影像学检查
胸部X线检查：少量胸腔积液时，表现为肋膈角变钝；中等量积液时，表现为胸腔下部均匀的致密影，上缘呈外高内低的弧形；大量积液时，患侧胸腔呈大片致密影，纵隔向健侧移位。儿童胸部X线检查时，由于胸腔内脂肪组织较少，积液的X线表现可能相对更明显，但也需结合临床综合判断。
胸部CT检查：能更清晰地显示胸腔积液的量和部位，对于少量积液或包裹性积液的诊断价值更高，还可同时观察肺部是否存在结核病灶。
实验室检查
胸水检查：是诊断结核性胸膜炎的重要依据。胸水多为草黄色渗出液，少数可为血性。胸水比重>1.018，蛋白含量>30g/L，白细胞数增多，以淋巴细胞为主。胸水腺苷脱氨酶（ADA）活性常升高，>45U/L对结核性胸膜炎的诊断有较高的特异性。胸水结核分枝杆菌涂片或培养可找到结核分枝杆菌，但阳性率较低。
血液检查：血常规检查可见白细胞计数正常或轻度升高，淋巴细胞比例增高。血沉常增快，C反应蛋白可升高，这些指标可反映体内炎症反应的程度，但无特异性。
结核菌素试验：结核菌素试验（PPD试验）呈阳性或强阳性，提示机体感染过结核分枝杆菌，但不能区分是既往感染还是现症感染。儿童患者的PPD试验结果解读需结合临床，因为儿童免疫系统尚未完全发育成熟，可能出现假阴性等情况。
四、诊断与鉴别诊断
诊断：主要根据临床表现、影像学检查、胸水检查等综合判断。若患者有结核中毒症状、胸痛、呼吸困难，胸水检查提示为渗出液，以淋巴细胞为主，ADA升高，再结合结核菌素试验等检查，可临床诊断为结核性胸膜炎。若胸水找到结核分枝杆菌则可确诊。
鉴别诊断
恶性胸腔积液：多见于中老年患者，一般无结核中毒症状，胸水多为血性，增长迅速，胸水细胞学检查或胸膜活检可找到癌细胞。
肺炎旁胸腔积液：多有肺炎病史，胸水白细胞计数明显升高，以中性粒细胞为主，胸水细菌学检查可发现致病菌。
其他原因所致的胸膜炎：如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等结缔组织病累及胸膜引起的胸膜炎，常有原发病的表现，自身抗体检查等有助于鉴别。
五、治疗
抗结核治疗：遵循早期、规律、全程、适量、联合的抗结核治疗原则。常用的抗结核药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。一般疗程为9-12个月。儿童患者在抗结核治疗时需注意药物的剂量和可能出现的不良反应，如异烟肼可能导致周围神经炎，需同时补充维生素B6等。
胸腔穿刺抽液：少量胸腔积液一般可自行吸收，无需穿刺抽液；中等量及大量胸腔积液时，应及时进行胸腔穿刺抽液，不仅可以缓解患者的呼吸困难症状，还可减轻胸水对胸膜的刺激，防止胸膜粘连增厚。抽液时应注意速度不宜过快、量不宜过多，防止因快速大量抽液导致纵隔摆动等并发症。儿童患者进行胸腔穿刺抽液时，操作要更加轻柔、谨慎，密切观察患儿的反应。
糖皮质激素治疗：对于全身毒性症状严重、大量胸水的患者，在抗结核治疗的基础上，可加用糖皮质激素，如泼尼松。其目的是减轻炎症反应，促进胸水吸收，减少胸膜粘连。但糖皮质激素有一定的不良反应，需严格掌握适应证和剂量，儿童患者使用时更要权衡利弊。
六、预后
大多数结核性胸膜炎患者经过及时有效的抗结核治疗和适当的胸腔穿刺抽液等处理后，预后良好，胸水可完全吸收，胸膜粘连等并发症较少发生。但如果治疗不及时或不规范，可能导致胸膜广泛粘连、包裹性积液，影响肺功能，甚至发展为慢性结核性脓胸，预后较差。儿童患者由于机体修复能力相对较强，但如果延误治疗，也可能对肺发育等产生一定影响，所以早期诊断和规范治疗对儿童患者尤为重要。
范军强主任医师
浙江大学医学院附属第二医院 胸外科
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