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昏迷不醒是严重意识障碍状态由大脑重要部位受损、代谢紊乱等致，神经系统疾病（脑血管意外、颅脑外伤、脑部感染）和全身性疾病（内分泌代谢性疾病、中毒）可致，临床通过GCS等评估，辅助检查有影像学和实验室检查，救治要维持生命体征、针对病因，儿童有特殊原因且需注意水电解质等，老年人与慢性病相关要监测器官功能、谨慎用药和加强护理。
昏迷不醒是一种严重的意识障碍状态，是指患者对外界刺激完全失去反应，处于深度睡眠样的状态，无法被唤醒。从医学角度来看，昏迷是由于大脑皮层和皮层下网状结构发生高度抑制而造成的最严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。
昏迷不醒的相关生理机制
脑部结构与功能受损
大脑的不同区域负责不同的功能，当大脑的重要部位，如大脑皮层、脑干网状结构等受到损伤时，就可能导致昏迷。例如，大脑皮层是高级神经活动的物质基础，若大脑皮层广泛受损，会影响患者的意识、感知、运动等多种功能；脑干网状结构中有上行网状激活系统，它对维持大脑皮层的觉醒状态起着关键作用，脑干网状结构受损会使上行网状激活系统功能障碍，进而引发昏迷。
代谢紊乱影响
身体的代谢紊乱也可能导致昏迷。比如低血糖时，脑部能量供应不足，因为大脑几乎完全依赖葡萄糖作为能量来源，血糖过低会影响脑细胞的正常代谢和功能，从而导致昏迷；严重的电解质紊乱，如高钠血症或低钠血症，会干扰神经细胞的渗透压平衡和电生理活动，影响大脑的正常功能，引发昏迷；肝性脑病时，肝脏功能严重受损，不能正常代谢和解毒，体内的毒性物质蓄积，影响大脑的代谢和神经功能，导致昏迷；尿毒症时，肾脏功能衰竭，体内的代谢废物如尿素等不能正常排出，在体内蓄积，引起脑部毒性作用，导致昏迷等。
常见导致昏迷不醒的原因
神经系统疾病
脑血管意外：包括脑出血和脑梗死。脑出血多由于高血压、脑血管畸形等原因导致脑血管破裂出血，血液压迫脑组织，影响局部脑组织的血液供应和功能；脑梗死则是由于脑血管堵塞，相应脑组织缺血缺氧坏死，如大脑中动脉梗死会影响大脑皮层的功能，导致患者昏迷不醒。
颅脑外伤：头部受到严重撞击等外伤时，可能导致颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿等。颅内血肿会压迫脑组织，引起颅内压增高，进而影响脑的正常功能，导致昏迷。例如，硬膜外血肿若不及时处理，会迅速压迫脑组织，导致患者很快陷入昏迷。
脑部感染：如脑炎、脑膜炎等。病原体感染脑部后，引起脑组织的炎症反应，导致脑水肿、颅内压升高以及神经细胞的损伤等，从而出现昏迷不醒的症状。例如，病毒性脑炎可由单纯疱疹病毒等感染引起，炎症累及大脑实质，影响意识状态。
全身性疾病
内分泌与代谢性疾病：除了前面提到的低血糖、高钠血症、低钠血症、肝性脑病、尿毒症外，甲状腺功能危象也可能导致昏迷。甲状腺功能亢进病情严重时，会出现甲状腺激素大量释放，引起机体代谢极度紊乱，影响神经系统功能，导致昏迷；糖尿病酮症酸中毒时，体内酮体蓄积，引起代谢性酸中毒，影响脑部代谢和神经功能，导致患者昏迷不醒。
中毒：各种中毒情况都可能导致昏迷。例如，一氧化碳中毒时，一氧化碳与血红蛋白结合，形成碳氧血红蛋白，使其失去携氧能力，导致脑部缺氧，引起昏迷；有机磷农药中毒时，有机磷抑制胆碱酯酶活性，导致乙酰胆碱蓄积，影响神经系统的正常传导，出现昏迷等症状；药物过量中毒，如苯二氮类药物过量，会抑制中枢神经系统，导致昏迷。
昏迷不醒的评估与检查
临床评估
医生会通过观察患者的意识状态、对刺激的反应等来初步评估昏迷程度。常用的昏迷评分量表有格拉斯哥昏迷评分（GCS），通过睁眼反应、语言反应和运动反应三个方面进行评分，总分范围为3-15分，分数越低表示昏迷程度越重。
辅助检查
影像学检查：头颅CT可以快速发现脑部的出血、梗死、血肿等病变，对于急性脑血管意外等疾病的诊断非常重要；头颅MRI对于脑部软组织病变的显示比CT更敏感，例如对于早期脑梗死、脑部感染的细微病变等的诊断有优势。
实验室检查：包括血糖、电解质、肝肾功能、血气分析、毒物检测等。通过检测血糖可以判断是否存在低血糖或高血糖情况；电解质检查可以发现电解质紊乱；肝肾功能检查有助于诊断肝性脑病、尿毒症等疾病；血气分析可以了解患者的酸碱平衡和氧合情况；毒物检测则可以明确是否存在中毒情况及中毒的种类。
昏迷不醒的救治原则
维持生命体征
保持呼吸道通畅：及时清除口腔分泌物、呕吐物等，必要时进行气管插管或气管切开，以保证患者的呼吸功能，维持有效的气体交换。
维持循环稳定：通过补液、使用血管活性药物等维持患者的血压和血液循环，保证脑部等重要器官的血液供应。
针对病因治疗
如果是脑血管意外导致的昏迷，对于脑出血患者，根据情况可能需要进行手术清除血肿；脑梗死患者在合适的时间窗内可能进行溶栓或取栓治疗等。
如果是中毒导致的昏迷，需要根据中毒的种类进行相应的解毒治疗，如一氧化碳中毒需要高压氧治疗，有机磷中毒需要使用胆碱酯酶复活剂等。
如果是感染导致的昏迷，需要使用有效的抗感染药物进行治疗。
特殊人群昏迷不醒的特点及注意事项
儿童
儿童昏迷不醒可能有其特殊原因，如先天性脑部发育异常、儿童期特有的感染性疾病（如化脓性脑膜炎在儿童中较为常见）、严重的发热性疾病等。儿童的身体机能尚未发育完全，在救治过程中需要特别注意维持水电解质平衡，因为儿童对电解质紊乱的耐受性更差。同时，在使用药物时要严格考虑儿童的年龄、体重等因素，避免使用不适合儿童的药物，优先选择非药物干预措施来维持生命体征等。
老年人
老年人昏迷不醒可能与多种慢性疾病相关，如高血压、糖尿病等基础疾病控制不佳导致的脑血管意外等。老年人各器官功能衰退，在救治过程中要注意监测各器官功能的变化，如心功能、肾功能等，因为老年人对药物的代谢和排泄能力下降，在使用药物时要更加谨慎，防止药物不良反应加重病情。同时，要注意加强护理，防止压疮、肺部感染等并发症的发生。
总之，昏迷不醒是一种严重的临床状态，涉及多种复杂的医学机制和原因，需要及时准确地进行评估和救治，针对不同人群的特点采取相应的措施。
郭贯成主任医师
郑州大学第一附属医院 急诊外科
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