2025-11-171.6万
心绞痛是否做支架手术需综合多方面因素判断,严重冠状动脉狭窄(狭窄超70%-90%等)、药物治疗效果不佳、急性心肌梗死合适时间窗内等情况适用支架手术;轻度冠状动脉狭窄(小于70%)、全身情况不允许手术等情况不适用支架手术。
一、适用支架手术的情况
1.严重冠状动脉狭窄
当冠状动脉造影显示主要冠状动脉血管狭窄程度达到严重水平,一般来说,狭窄程度超过70%-90%时,就需要考虑支架手术。例如,左主干冠状动脉狭窄超过50%,就有较大风险,往往需要介入治疗(包括支架手术)。这是因为严重狭窄会显著影响心肌的血液供应,药物治疗难以有效改善心肌缺血状况。对于不同年龄的患者,如老年患者,由于血管老化等因素,更容易出现严重狭窄情况,若符合支架手术指征,也需要考虑。女性患者在绝经后由于激素变化等因素,冠状动脉病变可能有其特点,但同样遵循狭窄程度的判断标准。有长期吸烟、高血压、高血脂等不良生活方式或基础病史的患者,冠状动脉狭窄进展快,更易达到需要支架手术的狭窄程度。
2.药物治疗效果不佳
患者经过规范的药物治疗,包括抗血小板药物(如阿司匹林等)、他汀类药物(如阿托伐他汀等)、β受体阻滞剂(如美托洛尔等)等药物治疗后,仍频繁发作心绞痛,发作时胸痛程度较重、持续时间较长,严重影响生活质量,此时也需要考虑支架手术来改善心肌供血。例如,有的患者即使规律服用上述药物,仍每周发作多次心绞痛,药物已无法有效控制病情,这时候支架手术可能是改善预后的有效手段。不同年龄患者对药物治疗的反应不同,老年患者可能药物代谢等方面有变化,药物治疗效果可能相对较差,更需要根据具体情况评估是否进行支架手术。女性患者在药物治疗效果评估上可能与男性有一定差异,但核心还是基于心绞痛发作频率、严重程度以及对生活质量的影响来判断。有糖尿病等基础病史的患者,由于糖尿病会加重血管病变,药物治疗效果往往更差,更需要及时评估是否需要支架手术。
3.急性心肌梗死相关情况
在急性ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型心肌梗死患者中,如果能够在合适的时间窗内(一般ST段抬高型心肌梗死要求尽快开通血管,通常在120分钟内)进行冠状动脉介入治疗(包括放置支架),可以挽救濒临坏死的心肌,降低死亡率和改善预后。对于不同年龄的急性心肌梗死患者,儿童极为罕见,主要是成年人,老年患者急性心肌梗死发生后,血管再通的需求同样迫切,因为老年患者心肌储备功能相对较差,心肌缺血耐受能力更弱。女性急性心肌梗死患者在发病表现等方面可能与男性有差异,但在是否需要支架手术改善心肌缺血、挽救心肌方面是一致的,同样需要根据冠状动脉造影情况判断血管堵塞程度等,决定是否放置支架。有冠心病家族史等病史的患者,急性心肌梗死发生后,支架手术的决策同样基于血管病变情况。
二、不适用支架手术的情况
1.轻度冠状动脉狭窄
当冠状动脉狭窄程度小于70%时,一般首先采取药物治疗。通过规范的药物治疗,如控制血压、血糖、血脂,使用抗心绞痛药物等,多数患者的心绞痛症状可以得到控制。例如,狭窄程度在50%-70%之间的患者,在积极药物干预下,病情可能稳定,不需要立即进行支架手术。不同年龄患者轻度狭窄时,处理方式基本相同,都是先尝试药物治疗。女性患者轻度狭窄时也是如此,先以药物治疗为主。有轻度狭窄但无其他高危因素的患者,更倾向于先进行药物保守治疗。
2.全身情况不允许手术
如果患者存在严重的肝肾功能不全,无法耐受手术相关的药物代谢、造影剂等影响,或者患者合并有严重的肺部疾病、心力衰竭等,手术风险极高,此时不适合进行支架手术。例如,患者患有终末期肾衰竭,需要长期透析,同时合并严重心绞痛,由于手术可能对肝肾功能进一步造成影响,且患者整体身体状况差,耐受手术能力低,就不适合行支架手术。老年患者如果全身情况较差,如合并多种严重基础疾病,如慢性阻塞性肺疾病、重度心力衰竭等,手术风险大,可能不适合支架手术。女性患者如果全身情况不允许,同样不能进行支架手术,需要综合评估患者的全身状况来决定治疗方案。有严重精神疾病无法配合手术的患者,也不适合进行支架手术。

强华副主任医师
西安交通大学第一附属医院 心血管内科
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