2025-11-171.5万
冠心病支架手术包括基本流程、适应症与禁忌症、风险与并发症管理及特殊人群注意事项:基本流程涵盖术前准备评估、术中操作及术后观察护理;适应症包括急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、稳定型心绞痛及多支血管病变等情况,禁忌症涉及严重出血倾向、肝肾功能不全、造影剂过敏及冠状动脉病变弥漫等;风险与并发症管理包括术中血管损伤、支架内血栓形成、对比剂肾病及术后穿刺部位血肿、支架再狭窄、心律失常等;特殊人群需注意老年患者简化手术、糖尿病患者选药物涂层支架、肾功能不全患者降低对比剂肾病风险、孕妇及哺乳期女性避免早期手术及暂停哺乳。
一、冠心病支架手术的基本流程
1.术前准备与评估:患者需完成血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、心脏超声等基础检查,以评估手术耐受性,对于合并糖尿病、高血压、慢性肾病等基础疾病的患者,需通过药物将血糖控制在7.8mmol/L以下、血压稳定在140/90mmHg以内,以降低术中出血及术后并发症风险,术前需停用阿司匹林外的抗凝药(如华法林)3~5天,以避免术中出血,但需根据患者凝血功能调整停药时间。
2.术中操作步骤:手术在局部麻醉下进行,通过右侧桡动脉或股动脉穿刺,植入血管鞘,经鞘管送入导丝至冠状动脉开口,通过血管造影明确病变部位、长度及狭窄程度,根据造影结果选择合适直径的球囊导管,扩张狭窄血管,将药物涂层支架或金属裸支架输送至病变部位,释放支架以支撑血管壁,恢复血流,再次造影确认支架位置及血管扩张效果,确保无残余狭窄或夹层形成。
3.术后观察与护理:术后需在监护室观察24小时,监测心率、血压、心电图变化,观察穿刺部位有无出血、血肿或动脉搏动减弱,术后24小时内避免剧烈运动,48小时后可逐步恢复日常活动,但需避免提重物或突然用力,术后需长期服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物,以预防支架内血栓形成,具体药物选择需根据患者出血风险及合并症调整。
二、手术适应症与禁忌症
1.适应症:急性心肌梗死患者需在发病12小时内进行急诊支架手术,以尽快开通梗死相关动脉,降低心肌坏死范围,不稳定型心绞痛患者若药物治疗无效,或反复发作影响生活质量,需考虑支架手术,稳定型心绞痛患者若冠状动脉狭窄≥75%,且合并左心室功能不全、糖尿病等高危因素,需行支架手术以改善预后,多支血管病变患者若其中一支血管狭窄严重,且其他血管病变较轻,可优先处理严重病变血管。
2.禁忌症:合并严重出血倾向(如血小板减少症、血友病)或近期有脑出血病史的患者,因手术风险高,需谨慎评估,严重肝肾功能不全患者,因药物代谢能力下降,易导致抗血小板药物蓄积,增加出血风险,对造影剂过敏的患者,因手术需使用碘对比剂,可能引发过敏反应,需提前进行过敏试验,冠状动脉病变弥漫且无法通过支架完全覆盖的患者,因手术效果有限,需考虑冠状动脉搭桥术。
三、手术风险与并发症管理
1.术中风险:血管损伤(如冠状动脉夹层、穿孔)发生率约1%~2%,多因导丝操作不当或血管壁脆弱所致,需立即通过球囊封堵或植入覆膜支架处理,支架内血栓形成多发生于术后24小时内,与抗血小板治疗不足或支架贴壁不良有关,需紧急进行血栓抽吸或溶栓治疗,对比剂肾病多见于合并慢性肾病的患者,因对比剂导致肾小管损伤,需通过水化治疗(术后24小时内静脉补液1000~1500ml)预防。
2.术后并发症:穿刺部位血肿或假性动脉瘤发生率约0.5%~1%,多因术后压迫不当或患者过早活动所致,需重新压迫或超声引导下注射凝血酶处理,支架再狭窄多发生于术后6~12个月,与血管内皮增生或支架类型有关,需通过血管内超声(IVUS)或光学相干断层扫描(OCT)评估,必要时行药物球囊扩张或二次支架植入,心律失常(如室性早搏、房颤)多因手术刺激或心肌缺血再灌注损伤所致,需通过心电图监测及药物治疗控制。
四、特殊人群的手术注意事项
1.老年患者(≥75岁):因合并动脉硬化、肾功能减退等疾病,手术风险增加,需通过简化手术步骤(如选择桡动脉路径)、缩短造影剂用量(控制在100ml以内)降低风险,术后需加强抗血小板治疗监测,避免出血并发症。
2.糖尿病患者:因血管病变弥漫且易合并微血管病变,术后再狭窄风险增加,需选择药物涂层支架以降低再狭窄率,同时需严格控制血糖(HbA1c≤7%),以促进血管内皮修复。
3.肾功能不全患者:因对比剂排泄障碍,易引发对比剂肾病,需通过术前水化(静脉补液500ml)、选择低渗或等渗对比剂(如碘海醇)降低风险,术后需监测肌酐变化,若24小时内升高≥25%或≥0.5mg/dl,需暂停造影剂使用。
4.孕妇及哺乳期女性:因辐射暴露可能影响胎儿发育,需严格避免在妊娠早期(前3个月)进行手术,若必须手术,需通过铅衣防护减少辐射剂量,术后需暂停哺乳24~48小时,以避免药物通过乳汁影响婴儿。
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