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为明确低钠血症的诊断、病因及类型，需进行多方面评估。首先进行病史采集，包括一般情况（年龄、性别、生活方式、既往病史、用药史）和低钠血症相关症状；接着进行体格检查，测生命体征、查神经系统体征；然后进行实验室检查，包括血生化检查（血钠、血浆渗透压、尿钠浓度等及相关指标）和其他相关内分泌等检查；还可进行特殊检查，如水负荷试验及影像学检查等，综合以上手段为后续治疗提供依据。
一、病史采集
1.一般情况
询问患者的年龄、性别，不同年龄段和性别低钠血症的病因可能有所不同。例如，老年人可能因多种慢性疾病、药物使用等更易发生低钠血症；女性在月经周期、妊娠等特殊生理状态下也可能出现低钠相关情况。了解患者的生活方式，如是否有过度饮水、低盐饮食或高盐饮食情况，长期大量饮水可能导致稀释性低钠血症，而长期低盐饮食如果同时伴有其他因素也可能引发低钠。还要询问患者的既往病史，有无肾脏疾病（如慢性肾衰竭等可影响钠的排泄）、内分泌疾病（如甲状腺功能减退症，甲状腺素缺乏可影响水盐代谢）、神经系统疾病等，这些基础疾病可能是低钠血症的诱因。
了解用药史，是否服用了可能导致低钠血症的药物，如某些利尿剂（袢利尿剂、噻嗪类利尿剂等）、抗精神病药物、抗抑郁药物等。一些药物可通过影响肾脏对钠的重吸收或影响体内的水盐调节机制而引起低钠。
2.低钠血症相关症状
询问患者有无恶心、呕吐、乏力、头痛、嗜睡、意识障碍等症状。轻度低钠血症可能仅有乏力等非特异性表现，而严重低钠血症可出现神经系统症状，如抽搐、昏迷等，不同年龄的患者表现可能有差异，儿童低钠时可能出现哭闹不安、精神萎靡等表现与成人不同。
二、体格检查
1.生命体征
测量血压，低钠血症患者可能出现血压变化，如低钠导致血容量不足时可出现血压降低；而稀释性低钠血症时血压可能正常或升高。测量心率，低钠血症可能引起心率的改变，如血容量不足时心率增快等。
2.神经系统体征
检查患者的神志、精神状态、腱反射等。严重低钠血症时可能出现腱反射减弱或消失、病理征阳性等神经系统体征，儿童低钠时要特别注意其精神状态和运动发育情况是否异常。
三、实验室检查
1.血生化检查
血钠浓度：血钠浓度是诊断低钠血症的关键指标，低钠血症定义为血清钠浓度<135mmol/L。但需要注意血钠浓度不能完全反映体内总钠量，因为血钠是细胞外液的主要阳离子，低钠血症可能是由于水过多（稀释性）或钠丢失（缺钠性）等不同原因引起。
血浆渗透压：血浆渗透压主要由钠、葡萄糖、尿素等物质构成，低钠血症时血浆渗透压也会降低，一般血浆渗透压<280mOsm/L。通过血钠和血浆渗透压可以初步判断低钠血症是高渗性、等渗性还是低渗性引起。高渗性低钠血症是由于体内有相对过多的非钠溶质，如高血糖等，导致水从细胞内转移到细胞外，血钠被稀释；等渗性低钠血症较少见；低渗性低钠血症是由于水潴留过多或钠丢失过多导致。
尿钠浓度：如果是缺钠性低钠血症，尿钠浓度通常降低，一般<20mmol/L；如果是稀释性低钠血症，尿钠浓度可能正常或升高。同时还需要检查尿渗透压等，进一步帮助鉴别低钠血症的类型。
其他相关指标：如肾功能指标（肌酐、尿素氮等），了解肾脏功能情况，因为肾脏疾病是引起低钠血症的常见原因之一；甲状腺功能指标（甲状腺素、促甲状腺激素等），甲状腺功能减退可导致水钠代谢紊乱引起低钠；血糖水平，高血糖可引起高渗性低钠血症等。
2.其他检查
对于怀疑有内分泌疾病导致低钠血症的患者，可能需要进一步行相关内分泌激素的测定，如醛固酮、抗利尿激素（ADH）等。抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）患者体内抗利尿激素分泌增多，导致水潴留和低钠血症，此时血ADH水平可能升高；原发性醛固酮增多症患者醛固酮水平升高，可影响钠钾代谢等。
四、特殊检查
1.水负荷试验
对于怀疑SIADH的患者，可进行水负荷试验。让患者在一定时间内大量饮水（如在1-2小时内饮水20-30ml/kg），然后观察患者的尿液稀释情况。正常情况下，大量饮水后ADH分泌受抑制，尿液应大量稀释，尿渗透压降低。而SIADH患者由于ADH分泌异常，水负荷后尿液不能充分稀释，尿渗透压仍较高。但该试验有一定风险，尤其是对于心功能不全等患者要谨慎进行，儿童进行该试验时要严格评估其心肾功能等情况。
2.影像学检查
对于怀疑有神经系统疾病（如肿瘤等可引起ADH分泌异常）导致低钠血症的患者，可能需要进行头颅CT或MRI检查，以排除颅内肿瘤、脑血管意外等病变。对于肾脏疾病相关的低钠血症，可能需要进行肾脏超声等检查，了解肾脏的结构和功能情况。
通过以上病史采集、体格检查、实验室检查和特殊检查等综合手段，来明确低钠血症的诊断以及其具体的病因和类型，从而为后续的治疗提供依据。在整个诊断过程中，要充分考虑患者的年龄、性别、生活方式、病史等多方面因素，确保诊断的准确性。
余学锋主任医师
华中科技大学同济医学院附属同济医院 内分泌科
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