2025-11-171.9万
无症状性心肌缺血的诊断需从多方面进行。首先要采集症状与病史，了解患者基本情况、生活方式及既往病史；心电图检查包括静息心电图和动态心电图监测，静息心电图部分患者正常，动态心电图可捕捉日常活动中的缺血发作；运动负荷试验有平板和踏车运动试验，通过观察心电图ST-T变化判断；核素心肌灌注显像的SPECT和PET可显示心肌灌注情况；对于仍不明确诊断的患者，可考虑冠状动脉造影检查以明确冠状动脉情况。不同性别、年龄及有基础疾病的患者在各项检查中的表现和风险有所不同，需综合评估。
一、症状与病史采集
详细询问患者的基本情况，包括年龄、性别、生活方式（如是否吸烟、运动量、饮食结构等）以及既往病史（如高血压、糖尿病、高脂血症等）。无症状性心肌缺血患者可能没有典型的心绞痛症状，但可能存在一些高危因素相关的病史，通过全面采集病史可以初步筛选出有风险的人群。例如，有长期高血压病史的患者，发生无症状性心肌缺血的风险相对较高，因为高血压会对血管内皮造成损伤，影响心肌的血液供应。
二、心电图检查
（一）静息心电图
静息心电图是最基础的检查方法之一。约有50%的无症状性心肌缺血患者在静息状态下的心电图是正常的，所以单次静息心电图正常不能完全排除无症状性心肌缺血。但如果在静息心电图中发现有ST-T改变，如ST段压低、T波低平或倒置等，提示心肌可能存在缺血改变。例如，ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV，持续时间≥1分钟，对诊断有一定的提示意义。
（二）动态心电图（Holter监测）
动态心电图监测是诊断无症状性心肌缺血的重要手段。它可以连续记录24小时甚至更长时间的心电图变化，能够捕捉到患者在日常活动状态下发生的无症状性心肌缺血发作。一般来说，动态心电图监测发现ST段压低≥0.1mV，持续时间≥1分钟，且与患者的活动、症状等相关联时，有助于诊断无症状性心肌缺血。对于不同年龄的人群，动态心电图监测的意义相似，但儿童和老年人由于生理特点可能会有一些特殊情况需要考虑。例如，老年人的心脏传导系统可能存在一定程度的退变，在分析动态心电图结果时需要结合临床综合判断；儿童如果怀疑有无症状性心肌缺血，也可以通过动态心电图监测来捕捉可能的心肌缺血改变，但要注意电极的放置等操作符合儿童的生理特点。
三、运动负荷试验
（一）平板运动试验
让患者在平板上运动，通过逐渐增加运动强度来激发心肌缺血。运动过程中持续监测心电图变化。如果在运动过程中或运动后出现ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV，持续时间≥1分钟，提示可能存在无症状性心肌缺血。不同性别和年龄的人群对运动负荷的耐受程度不同。一般来说，男性相对女性可能在运动负荷试验中能承受更高的运动强度，但这也不是绝对的。对于有基础疾病的患者，如糖尿病患者，由于其可能存在自主神经病变等情况，运动负荷试验的表现可能会有所不同，需要更加谨慎地评估试验结果。
（二）踏车运动试验
原理与平板运动试验类似，通过踏车逐渐增加负荷。同样，观察心电图的ST-T变化情况来判断是否存在心肌缺血。在进行运动负荷试验时，要密切关注患者的反应，如出现胸痛、胸闷等不适症状时要及时终止试验。对于年龄较大或有严重心肺疾病的患者，运动负荷试验需要在严格的监护下进行，以确保患者的安全。
四、核素心肌灌注显像
（一）单光子发射计算机断层显像（SPECT）
静脉注射放射性核素标记的心肌灌注显像剂，然后进行断层扫描。正常情况下，心肌灌注均匀，当心肌缺血时，相应区域的心肌灌注会减少，表现为放射性分布稀疏或缺损。核素心肌灌注显像对于诊断无症状性心肌缺血的敏感性和特异性较高。不同年龄的人群在进行核素心肌灌注显像时，核素的用量等可能需要根据体重等因素进行调整。例如，儿童由于体重较小，核素用量相对较少；老年人可能需要考虑肾功能等因素对核素代谢的影响，因为核素主要通过肾脏排泄，肾功能不全的老年人在使用核素心肌灌注显像时需要谨慎评估风险收益比。
（二）正电子发射断层显像（PET）
PET心肌灌注显像能够更精确地评估心肌血流灌注和心肌代谢情况。它可以提供更多关于心肌细胞活性等方面的信息。虽然PET检查相对SPECT更为昂贵和复杂，但在诊断一些不典型的无症状性心肌缺血时具有更高的价值。在考虑PET检查时，需要综合患者的病情、经济状况等多方面因素。对于有多种高危因素的患者，如同时患有高血压、糖尿病且年龄较大的患者，PET检查可能有助于更准确地诊断无症状性心肌缺血，从而制定更精准的治疗方案。
五、冠状动脉造影检查
冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，对于高度怀疑有无症状性心肌缺血但上述检查仍不能明确诊断的患者，可以考虑进行冠状动脉造影检查。通过冠状动脉造影可以直接观察冠状动脉的形态、狭窄程度等情况。如果发现冠状动脉存在明显的狭窄（如狭窄程度≥50%），结合患者的临床情况，有助于明确无症状性心肌缺血是由于冠状动脉狭窄导致心肌供血不足引起的。对于不同年龄的患者，冠状动脉造影的风险也有所不同。老年人血管迂曲等情况可能会增加操作的难度和风险；儿童一般很少进行冠状动脉造影检查，除非有非常明确的高度怀疑冠心病的情况。在进行冠状动脉造影检查前，需要对患者进行充分的评估，包括心功能、肝肾功能等，以降低检查风险。
黄欣副主任医师
西安交通大学第一附属医院 心血管内科
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