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评估肾功能不全需从病史采集、症状观察、实验室检查、影像学检查及必要时的肾活检等方面进行。病史采集要了解基础疾病和药物使用情况；症状观察包括尿量和水肿变化；实验室检查有肾小球滤过功能指标（血肌酐、估算肾小球滤过率）和肾小管功能指标（尿比重、尿渗透压）；影像学检查有超声和CT；必要时肾活检适用于病因不明或继发性肾小球疾病导致的肾功能不全，儿童和老年人肾活检需特殊评估风险。
一、病史采集
1.了解基础疾病
对于有糖尿病病史的人群，长期高血糖可损伤肾脏血管，增加肾功能不全风险；高血压患者若血压控制不佳，会使肾小球内压力增高，逐渐损害肾脏功能，需详细询问患者糖尿病、高血压等基础疾病的患病时长、控制情况等。
有慢性肾小球肾炎病史的患者，肾脏固有细胞长期受炎症损伤，病情迁延易进展为肾功能不全，要询问肾炎的类型、治疗经过等。
老年人随着年龄增长，肾脏功能本身会有生理性减退，且常合并多种慢性疾病，在采集病史时需格外关注其基础疾病情况及用药史等。
2.药物使用情况
某些药物具有肾毒性，如氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素等）、含马兜铃酸的中药（如关木通、广防己等），需询问患者近期及长期的用药情况，包括自行购买的中成药、保健品等，了解是否有使用可能损伤肾脏的药物史。
孕妇用药需谨慎，某些药物可能影响胎儿肾脏发育或对孕妇肾脏产生负担，妊娠期女性要询问孕期用药情况。
二、症状观察
1.尿量变化
正常成人24小时尿量约1000-2000ml。肾功能不全早期可能出现尿量异常，如尿量减少，24小时尿量少于400ml为少尿，少于100ml为无尿，可能是肾脏滤过功能下降所致；也可能出现尿量增多，尤其是夜尿增多，夜间尿量接近或超过白天尿量，提示肾小管浓缩功能受损，常见于慢性肾功能不全早期。
儿童尿量因年龄而异，新生儿正常尿量每小时1-3ml/kg，婴儿每天尿量约400-500ml，幼儿500-600ml，学龄前期600-800ml，学龄期800-1400ml。儿童尿量异常需关注，如尿量减少可能是肾功能不全、脱水等原因，尿量增多需考虑尿崩症等情况，但也可能是肾功能不全代偿期的表现。
2.水肿表现
肾功能不全患者可出现水肿，多从眼睑、颜面开始，逐渐蔓延至全身。这是因为肾脏对水钠排泄减少，导致水钠潴留，进而引起水肿。
老年人由于身体机能衰退，水肿表现可能不典型，需仔细观察有无下肢凹陷性水肿等情况，同时要注意与心源性水肿、肝源性水肿等相鉴别。
儿童水肿可能表现为眼睑肿胀、下肢肿胀等，需注意观察水肿出现的部位、发展速度等，如肾病综合征导致的肾功能不全常表现为大量蛋白尿、低蛋白血症，水肿较为明显且可呈全身性。
三、实验室检查
1.肾小球滤过功能指标
血肌酐（Scr）：血肌酐是肌肉代谢产生的产物，主要由肾小球滤过排出体外。血清肌酐水平受肌肉量、饮食等因素影响，成年男性血肌酐正常范围约53-106μmol/L，女性约44-97μmol/L。当肾小球滤过功能下降到正常的1/3时，血肌酐才会明显升高，所以血肌酐升高提示肾功能已有较严重损害。但在儿童中，血肌酐正常范围因年龄不同而有差异，新生儿血肌酐约27-62μmol/L，婴儿31-71μmol/L等，需结合儿童年龄判断。
估算肾小球滤过率（eGFR）：通过公式计算得出，能更准确反映肾小球滤过功能。根据《慢性肾脏病防治指南》，eGFR的计算公式为eGFR（ml/（min·1.73m2）=186×（Scr）^(-1.154)×（年龄）^(-0.203)×0.742（女性），对于男性则不乘0.742。eGFR小于60ml/（min·1.73m2）且持续超过3个月，提示慢性肾脏病3期及以上，即存在肾功能不全。
2.肾小管功能指标
尿比重：正常尿液比重在1.010-1.025之间，肾小管浓缩-稀释功能受损时，尿比重降低且固定在1.010左右，称为等渗尿，常见于慢性肾功能不全失代偿期。儿童尿比重正常范围因年龄不同有差异，新生儿尿比重1.006-1.008，婴儿1.004-1.010等，同样可反映肾小管功能情况。
尿渗透压：正常晨尿渗透压约600-1000mOsm/kg·HO，血浆渗透压约280-310mOsm/kg·HO。肾小管浓缩功能受损时，尿渗透压降低，低于血浆渗透压，且昼夜渗透压差减小，甚至昼夜渗透压相等。
四、影像学检查
1.超声检查
肾脏超声可观察肾脏的大小、形态、实质回声等情况。肾功能不全时，肾脏可能出现体积改变，如慢性肾功能不全晚期肾脏体积缩小，实质回声增强；急性肾功能不全时肾脏体积可正常或轻度增大。
对于儿童，超声检查可了解肾脏发育情况，如先天性肾发育不良等可导致肾功能异常，通过超声能观察肾脏的形态、大小等是否正常。老年人肾脏超声可发现是否存在肾囊肿、肾结石等影响肾功能的病变，肾囊肿较大时可能压迫肾实质，影响肾脏功能。
2.CT检查
肾脏CT能更清晰地显示肾脏的结构，对于发现肾脏肿瘤、结石、血管畸形等有重要价值。如肾脏肿瘤可影响肾脏功能，通过CT检查可明确肿瘤的部位、大小等。但CT检查有一定辐射，多用于超声检查不能明确诊断或需要更详细了解肾脏结构时。在儿童中，需谨慎使用CT检查，权衡辐射风险与诊断价值。
五、肾活检（必要时）
1.适用情况
当临床上怀疑为肾小球疾病导致的肾功能不全，但病因不明确时，可考虑肾活检。如患者表现为不明原因的蛋白尿、血尿，同时伴有肾功能进行性下降，肾活检有助于明确病理类型，指导治疗及判断预后。
对于一些继发性肾小球疾病，如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等导致的肾功能不全，肾活检可帮助明确肾脏病变的活动程度及病理类型，从而制定更精准的治疗方案。
2.特殊人群考虑
儿童进行肾活检时需充分评估风险，因儿童肾脏相对较小，肾活检有一定出血等风险，要严格掌握适应证，操作需在有经验的儿科医师和肾科医师配合下进行。老年人肾活检也需评估其全身状况，如凝血功能等，因为老年人凝血功能可能较差，增加肾活检后出血的风险。
王洪霞主任医师
中国中医科学院西苑医院 肾病科
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