2025-11-179804
可从病史特点、临床表现、实验室及辅助检查、肾活检病理检查等方面鉴别急慢性肾功能衰竭，急性肾衰起病急骤，有肾毒性物质接触等病史，有少尿等症状，血肌酐短期内迅速升高，尿常规等有相应表现；慢性肾衰起病隐匿，有长期基础肾病病史，有尿毒症相关症状，血肌酐等长期慢性升高，双肾体积晚期缩小等，必要时可通过肾活检明确。
一、病史特点
1.急性肾功能衰竭
年龄与性别因素：不同年龄人群病因有差异，儿童急性肾衰多与先天畸形、肾前性低灌注（如严重脱水、休克）等有关；成人则常见于肾前性（血容量不足，如大量失血、呕吐腹泻致脱水）、肾性（急性肾小管坏死，常因肾缺血或肾毒性物质如药物、重金属、造影剂等引起）、肾后性（尿路梗阻，如结石、前列腺增生等）。性别因素对病史影响相对较小，但某些病因可能有性别倾向，如尿路结石男性相对多见。
生活方式相关：有明确肾毒性物质接触史者，如近期使用过肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素等）、接触过重金属或造影剂等；有严重感染、大手术、创伤导致血容量不足病史者。起病多较急骤，短时间内肾功能急剧恶化。
2.慢性肾功能衰竭
年龄与性别因素：多见于中老年人，男性略高于女性。有基础慢性肾脏疾病病史，如慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化等，这些基础病的发生发展与年龄、性别相关，如糖尿病肾病随年龄增长发病率升高，高血压肾小动脉硬化男性和女性均可发病，但可能与血压控制情况等相关。
生活方式相关：有长期慢性基础疾病史，如糖尿病患者有多年血糖控制不佳病史，高血压患者有长期血压控制不理想病史等。起病隐匿，病程较长，常逐渐出现肾功能减退相关表现，如贫血、乏力、食欲减退等，逐渐进展至肾功能衰竭。
二、临床表现
1.急性肾功能衰竭
症状：短时间内（数小时至数天）出现少尿（<400ml/d）或无尿（<100ml/d），也有非少尿型急性肾衰尿量正常或增多。可伴有原发病表现，如肾前性者有脱水表现（皮肤干燥、眼窝凹陷等）、肾性者有相应肾毒性药物使用后不适等、肾后性者有排尿困难等尿路梗阻表现。全身症状方面，因肾功能急剧恶化，可出现电解质紊乱相关表现，如高钾血症时出现心律失常、四肢麻木等，代谢性酸中毒时出现深大呼吸等。
体征：可发现血压异常，肾前性者可因血容量不足出现血压偏低，肾后性尿路梗阻者可能有肾区叩击痛等，长期肾衰相关体征不明显，但急性起病时一般无慢性肾衰的贫血貌、钙磷代谢紊乱致的皮肤瘙痒等慢性表现。
2.慢性肾功能衰竭
症状：有长期慢性肾脏病基础，逐渐出现一系列尿毒症症状，如贫血导致的面色苍白、乏力；消化系统症状如食欲减退、恶心呕吐；心血管系统症状如高血压、心力衰竭（可表现为心悸、气短、不能平卧等）；神经系统症状如失眠、注意力不集中、肢体麻木等；钙磷代谢紊乱相关的皮肤瘙痒、骨痛等。尿量早期可正常或增多（夜间尿量增多常是早期表现），晚期逐渐减少。
体征：有贫血貌，面色萎黄或苍白；血压多升高；可有心界扩大、心包摩擦音（出现心包炎时）等心血管体征；皮肤可粗糙、脱屑，有尿素霜沉积；肾体积早期正常或增大（急性肾小管坏死等肾性急性肾衰时肾体积可增大），晚期慢性肾衰患者双肾缩小等。
三、实验室及辅助检查
1.血液检查
肾功能指标：
急性肾衰：血肌酐（Scr）短期内迅速升高，多在数天至数周内Scr较基础值升高超过50%；血尿素氮（BUN）也升高，但BUN受多种因素影响，如高蛋白饮食、消化道出血等，故Scr升高更具特异性。
慢性肾衰：Scr、BUN长期慢性升高，且多有长期基础肾脏病导致的其他指标异常，如慢性肾小球肾炎患者可有蛋白尿、血尿等；糖尿病肾病患者有血糖升高、尿微量白蛋白增高等。
电解质及酸碱平衡：
急性肾衰：可出现高钾血症（血钾>5.5mmol/L）、代谢性酸中毒（血pH<7.35，碳酸氢根降低）等，因肾功能急剧减退，钾排泄障碍、酸性代谢产物潴留等导致。
慢性肾衰：早期可有轻度电解质紊乱，晚期常出现严重电解质紊乱，如高钾、高磷、低钙等，酸碱平衡失调多为代谢性酸中毒，且随病情进展逐渐加重。
血常规：
急性肾衰：一般无明显贫血（除非原有基础贫血），血常规中血红蛋白多正常或轻度降低。
慢性肾衰：常有中度至重度贫血，血红蛋白常<100g/L，且呈正细胞正色素性贫血，主要因肾实质受损，促红细胞生成素分泌减少所致。
2.尿液检查
尿量：
急性肾衰：少尿型者尿量<400ml/d，非少尿型尿量正常或增多。
慢性肾衰：早期尿量可正常或增多（夜间尿量增多），晚期尿量减少。
尿常规：
急性肾衰：肾前性者尿常规可基本正常或轻度异常，如尿比重偏高（>1.020）等；肾性者可见蛋白尿、血尿、管型尿等，如急性肾小管坏死时可见肾小管上皮细胞管型、颗粒管型等；肾后性者可见红细胞、白细胞等，如尿路结石导致梗阻时可有血尿、白细胞尿等。
慢性肾衰：有蛋白尿，尿蛋白量不等，可从少量到大量，且以蛋白尿为主，可见管型尿，晚期尿比重低且固定（常<1.010）。
3.影像学检查
超声检查：
急性肾衰：肾前性者双肾大小正常或稍增大；肾性者如急性肾小管坏死双肾可增大；肾后性者可见尿路梗阻部位以上的肾盂、输尿管扩张，肾脏可不同程度增大。
慢性肾衰：双肾体积缩小，皮质变薄，肾实质回声增强等。
四、肾活检病理检查
1.急性肾功能衰竭：必要时可行肾活检，可见肾组织病理改变，如急性肾小管坏死时可见肾小管上皮细胞变性、坏死、脱落，间质水肿等；肾毒性物质引起者可见相应的肾小管损伤表现等。通过肾活检可明确病因及病理类型，指导治疗及判断预后，但需考虑患者凝血功能等情况，对于有出血倾向等患者需谨慎。
2.慢性肾功能衰竭：肾活检有助于明确慢性肾脏病的病理类型，如慢性肾小球肾炎的不同病理亚型、糖尿病肾病的结节性肾小球硬化等病理改变，对评估病情进展、指导治疗有重要意义，但同样要考虑患者的凝血等状况，对于晚期慢性肾衰患者，肾活检需更谨慎评估风险收益比。
通过以上病史、临床表现、实验室及辅助检查等多方面综合鉴别急慢性肾功能衰竭，在鉴别过程中充分考虑年龄、性别、生活方式、病史等因素对两者的影响，从而准确区分急慢性肾功能衰竭，为后续治疗提供依据。
李声宏副主任医师
苏州大学附属第一医院 肾内科
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