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大量蛋白尿指24小时尿蛋白定量超3.5克，可由原发性（如肾病综合征、IgA肾病）和继发性（如糖尿病肾病、狼疮性肾炎）肾小球疾病引起，危害包括进一步损害肾脏、引起低蛋白血症、增加血栓形成风险，通过24小时尿蛋白定量等检查诊断，治疗需针对原发病及对症支持，不同人群有不同特点及注意事项，儿童用激素需防不良反应等，中老年要综合考虑整体状况，女性狼疮性肾炎患者要注意药物对月经等影响及防晒等。
导致大量蛋白尿的常见疾病
肾病综合征：多种病理类型可引起，如微小病变型肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化等。微小病变型肾病多见于儿童，膜性肾病常见于中老年。以微小病变型肾病为例，其发病机制可能与免疫因素有关，免疫复合物损伤肾小球滤过膜，使其通透性增加，从而出现大量蛋白尿。膜性肾病则是由于肾小球基底膜上皮侧免疫复合物沉积，激活补体等一系列免疫反应，破坏滤过膜的屏障功能，导致大量蛋白尿产生。
IgA肾病：是我国最常见的原发性肾小球疾病，多见于青少年。通常在感染（如上呼吸道感染、消化道感染等）后数小时至3天内出现发作性肉眼血尿，可伴有不同程度的蛋白尿。其发病机制与IgA沉积在肾小球系膜区，激活补体，引起炎症反应，损伤肾小球滤过膜有关，进而导致蛋白质漏出形成大量蛋白尿。
继发性肾小球疾病
糖尿病肾病：常见于糖尿病病史较长的患者，一般病程超过10年的糖尿病患者容易发生。高血糖可导致肾小球微循环障碍，引起肾小球基底膜增厚、系膜基质增生等病理改变，逐步损伤肾小球滤过膜，使得蛋白质滤过增加，出现大量蛋白尿。随着病情进展，还可能出现肾功能减退等情况。
狼疮性肾炎：多见于育龄女性，是系统性红斑狼疮累及肾脏的表现。系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病，体内产生多种自身抗体，这些抗体形成免疫复合物沉积在肾小球等肾脏组织中，引起炎症反应，破坏肾小球滤过膜，导致大量蛋白尿。同时，患者还可能伴有发热、皮疹、关节痛等多系统受累的表现。
大量蛋白尿的危害
对肾脏的进一步损害：大量蛋白尿会加重肾小球的高滤过状态，使得肾小球进一步受损，加速肾小球硬化的进程。例如，持续的大量蛋白尿会使肾小球毛细血管内压力增高，促使肾小球上皮细胞和系膜细胞增生、基质增多，进而导致肾小球结构和功能的进行性恶化。
引起低蛋白血症：大量蛋白质从尿中丢失，会导致血浆白蛋白降低，引起低蛋白血症。患者可出现水肿，初期多从眼睑、下肢等部位开始水肿，严重时可出现全身性水肿。低蛋白血症还会影响机体的免疫功能，使患者容易发生感染等并发症。
血栓形成风险增加：低蛋白血症时，肝脏合成凝血因子增加，同时抗凝血因子减少，再加上血液浓缩等因素，患者处于高凝状态，容易发生血栓形成，常见的有肾静脉血栓等，肾静脉血栓可进一步影响肾脏的血液供应，加重肾脏损伤。
大量蛋白尿的诊断与检查
尿液检查
24小时尿蛋白定量：准确收集24小时尿液，测定其中的蛋白质含量，是诊断大量蛋白尿的重要指标。如前面所述，24小时尿蛋白定量超过3.5克即可诊断大量蛋白尿。
尿蛋白电泳：可以初步判断尿中蛋白质的来源是肾小球性还是肾小管性等。肾小球性蛋白尿以中大分子蛋白质为主，如白蛋白等；肾小管性蛋白尿则以小分子蛋白质为主，如β-微球蛋白等。
血液检查
血清白蛋白：可了解是否存在低蛋白血症，大量蛋白尿患者多伴有血清白蛋白降低。
肾功能检查：包括血肌酐、尿素氮等指标，评估肾脏的滤过功能。当大量蛋白尿导致肾功能受损时，血肌酐、尿素氮可升高。
自身抗体等检查：对于继发性肾小球疾病导致的大量蛋白尿，需要进行自身抗体等相关检查。例如，狼疮性肾炎患者需要检查抗核抗体、抗双链DNA抗体等；乙肝病毒相关性肾炎需要检查乙肝病毒标志物等。
大量蛋白尿的治疗原则
针对原发病治疗
原发性肾小球疾病：对于肾病综合征中的微小病变型肾病，儿童患者常对糖皮质激素治疗敏感，可选用糖皮质激素如泼尼松等进行治疗；膜性肾病的治疗则根据病情可选用糖皮质激素联合免疫抑制剂，如环磷酰胺等。IgA肾病如果病情较轻，可给予对症治疗，如控制血压等；如果病情较重，可能需要使用糖皮质激素甚至免疫抑制剂治疗。
继发性肾小球疾病：糖尿病肾病主要是严格控制血糖，可选用胰岛素等降糖药物，同时控制血压（如使用ACEI或ARB类药物）等；狼疮性肾炎则需要使用糖皮质激素联合免疫抑制剂，如环磷酰胺、吗替麦考酚酯等进行治疗，同时要注意监测药物的不良反应。
对症支持治疗
利尿消肿：对于有明显水肿的患者，可使用利尿剂，如袢利尿剂呋塞米等，减轻水肿症状。但使用利尿剂时要注意避免电解质紊乱等不良反应。
补充白蛋白：对于严重低蛋白血症的患者，可适当补充白蛋白，但要注意补充白蛋白后可能会进一步加重肾小球高滤过，所以需要权衡利弊。
不同人群大量蛋白尿的特点及注意事项
儿童人群
特点：儿童大量蛋白尿常见于肾病综合征，如微小病变型肾病较多见。起病相对较急，水肿往往比较明显。
注意事项：儿童在治疗过程中使用糖皮质激素时，要注意药物的不良反应，如长期使用可能影响生长发育等。同时，要加强护理，预防感染，因为儿童免疫力相对较低，感染容易诱发病情加重或复发。饮食方面要注意优质蛋白的摄入，在低蛋白血症时可适当增加优质蛋白，但也要避免过量加重肾脏负担。
中老年人群
特点：中老年大量蛋白尿多见于膜性肾病、糖尿病肾病等。膜性肾病起病相对隐匿，病情进展相对缓慢；糖尿病肾病则多有较长时间的糖尿病病史。
注意事项：中老年患者在治疗原发病时，要综合考虑身体的整体状况，如是否有其他基础疾病等。对于糖尿病肾病患者，要严格控制血糖、血压，同时注意保护肾脏功能，避免使用肾毒性药物。在使用免疫抑制剂等药物时，要密切监测药物的不良反应，因为中老年患者肝肾功能可能有所减退，药物代谢和排泄受到影响，更容易发生不良反应。
女性人群（以狼疮性肾炎为例）
特点：女性狼疮性肾炎患者较多见，除了大量蛋白尿外，常伴有多系统受累表现，如面部红斑、关节痛、口腔溃疡等。
注意事项：女性患者在治疗过程中要注意激素等药物对月经、生育等方面的影响。在使用糖皮质激素时，可能会引起月经紊乱等情况。对于有生育计划的患者，需要在医生的指导下调整治疗方案，因为某些免疫抑制剂可能会对胎儿产生不良影响。同时，要注意防晒，因为系统性红斑狼疮患者对紫外线敏感，阳光照射可能会加重病情。
陈崴主任医师
中山大学附属第一医院 肾内科
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