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肾功能不全是肾脏功能部分或全部丧失的病理状态，分为急性和慢性，有不同病因、临床表现，通过实验室及影像学检查诊断，治疗原则因急慢性而异，儿童、老年人、妊娠期女性等不同人群有各自特点及注意事项，需针对不同情况进行相应治疗与护理以保障患者健康。
肾功能不全的分类
急性肾功能不全：
肾前性：多由肾脏灌注不足引起，常见于失血、脱水、休克、心力衰竭等情况。例如大量出血导致有效循环血容量减少，肾脏血流灌注不足，肾小球滤过率下降，从而引发急性肾前性肾功能不全。这种情况在积极补充血容量、纠正休克等治疗后，肾功能有可能恢复。
肾性：由肾脏本身的病变所致，包括肾小球、肾小管、肾间质等病变。如急性肾小球肾炎，肾小球滤过膜受损，通透性改变，影响肾小球滤过功能；急性肾小管坏死，多因缺血、中毒等因素引起肾小管上皮细胞损伤、坏死，导致肾功能急剧下降。不同病因导致的肾性急性肾功能不全治疗和预后有所不同，比如中毒引起的肾性急性肾功能不全，及时停用有毒物质并采取相应治疗措施，部分患者肾功能可恢复。
肾后性：由尿路梗阻引起，如输尿管结石、前列腺增生、膀胱肿瘤等导致尿液排出受阻，肾盂内压力升高，影响肾小球滤过和肾脏的正常结构与功能。及时解除梗阻后，肾功能多可逐渐恢复。
慢性肾功能不全：
多由慢性肾脏疾病逐渐进展而来，如慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病等。随着病情进展，肾小球逐渐硬化、肾小管间质纤维化，肾脏结构和功能进行性破坏，肾功能逐渐下降。在不同的病程阶段，患者的临床表现和治疗重点不同。例如在慢性肾功能不全早期，可能仅有轻度的代谢废物潴留、水电解质和酸碱平衡轻度紊乱，此时需要针对基础疾病进行治疗，延缓肾功能恶化；到了晚期（尿毒症期），患者会出现严重的代谢紊乱、各系统并发症，需要进行肾脏替代治疗，如血液透析、腹膜透析或肾移植等。
肾功能不全的临床表现
急性肾功能不全：
少尿或无尿期：尿量明显减少，可出现水肿，常见于眼睑、下肢等部位。还可能出现代谢废物潴留引起的恶心、呕吐、乏力等症状，电解质紊乱可表现为高钾血症（如心律失常等）、低钠血症（如乏力、嗜睡等）等。
多尿期：尿量逐渐增多，此阶段可能出现脱水、低钾血症等情况，患者的一般状况可能会有所改善，但仍存在肾功能受损相关表现。
恢复期：肾功能逐渐恢复，尿量恢复正常，代谢紊乱逐渐纠正，但部分患者可能仍存在一定程度的肾功能减退。
慢性肾功能不全：
早期：可能没有明显症状或仅有轻度乏力、腰酸、夜尿增多等非特异性表现，容易被忽视。
进展到中晚期：会出现多种系统的症状。消化系统可表现为食欲减退、恶心、呕吐等；心血管系统可出现高血压、心力衰竭等，高血压是慢性肾功能不全常见的并发症，长期高血压又会进一步加重肾脏损害；血液系统可出现贫血，患者表现为面色苍白、乏力等；骨骼系统可出现肾性骨病，如骨痛、骨质疏松等；神经系统可出现记忆力减退、失眠、周围神经病变等。
肾功能不全的诊断
实验室检查：
肾功能指标：血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）升高是肾功能不全的重要指标。但血肌酐水平会受到肌肉量、饮食等因素影响，尿素氮还受蛋白质摄入、消化道出血等因素影响。估算肾小球滤过率（eGFR）是更准确评估肾功能的指标，eGFR下降提示肾功能不全。
尿常规：可发现蛋白尿、血尿、管型尿等，有助于判断肾脏病变的部位和性质。例如肾小球源性血尿常表现为变形红细胞尿，肾小管源性蛋白尿以小分子蛋白为主等。
电解质及酸碱平衡检查：可发现电解质紊乱（如高钾、低钙、高磷等）和酸碱平衡失调（如代谢性酸中毒）等情况。
影像学检查：
超声检查：可以了解肾脏的大小、形态、结构等，有助于判断是急性还是慢性肾功能不全，以及是否存在尿路梗阻等情况。例如慢性肾功能不全患者肾脏多缩小，肾后性肾功能不全患者可能发现尿路梗阻的部位等。
CT或MRI检查：对于一些复杂的肾脏病变、尿路梗阻等情况可进一步明确诊断。
肾功能不全的治疗原则
急性肾功能不全：
针对病因治疗：如肾前性的积极补充血容量、纠正休克；肾性的治疗原发肾脏疾病，如治疗肾小球肾炎、停用肾毒性药物等；肾后性的解除尿路梗阻等。
维持内环境稳定：纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，如高钾血症时可采取钙剂对抗、碳酸氢钠纠正酸中毒等措施；少尿期严格控制液体入量，遵循“量出为入”的原则。
肾脏替代治疗：当出现严重高钾血症、严重代谢性酸中毒、容量负荷过重且对利尿剂无效等情况时，需要进行肾脏替代治疗，如血液透析、腹膜透析等。
慢性肾功能不全：
治疗基础疾病：如糖尿病肾病患者控制血糖，高血压肾病患者控制血压等，延缓肾脏疾病进展。
延缓肾功能恶化：限制蛋白质摄入，以优质蛋白为主，如瘦肉、鸡蛋、牛奶等，既能保证营养又可减少代谢废物产生；控制血压，选择对肾脏有保护作用的降压药物，如ACEI或ARB类药物；纠正贫血，可使用促红细胞生成素等。
肾脏替代治疗：当慢性肾功能不全进展到尿毒症期，需要根据患者情况选择合适的肾脏替代治疗方式，如血液透析、腹膜透析或肾移植等。
不同人群肾功能不全的特点及注意事项
儿童：
儿童肾功能不全的病因与成人有所不同，如先天性泌尿系统畸形、遗传性肾病等较为常见。儿童肾功能不全在治疗上需要特别注意药物的使用，因为儿童的肝肾功能发育尚未完善，很多药物的代谢和排泄与成人不同，应避免使用肾毒性药物，且用药剂量需要根据儿童的体重、年龄等进行精确计算。同时，儿童肾功能不全时的营养支持也很重要，要保证足够的热量和营养供应，以满足儿童生长发育的需求。
老年人：
老年人肾功能不全多与慢性疾病相关，如高血压、糖尿病等，且老年人的肾脏储备功能下降，对各种应激情况的适应能力减弱。在治疗肾功能不全时，要更加谨慎地选择药物，密切监测肾功能和电解质等变化，因为老年人对药物的耐受性和不良反应的发生率较高。此外，老年人肾功能不全时的水电解质紊乱可能更隐匿，需要仔细观察患者的临床表现，及时调整治疗方案。同时，要注意老年人的营养状况，保证充足的营养摄入，维持机体的正常功能。
妊娠期女性：
妊娠期出现肾功能不全较为复杂，可能与妊娠期特有的疾病如妊娠期高血压疾病等相关。妊娠期肾功能不全的治疗需要兼顾母亲和胎儿的健康，一些药物的使用需要权衡利弊，避免使用对胎儿有不良影响的药物。要密切监测孕妇和胎儿的情况，及时调整治疗方案，保证妊娠期的顺利进行和母婴安全。
李声宏副主任医师
苏州大学附属第一医院 肾内科
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