急性下壁心肌梗死

急性下壁心肌梗死是冠状动脉供血急剧减少或中断致心肌坏死，梗死部位在下壁，由右冠状动脉或左回旋支闭塞引起，有疼痛、全身症状等临床表现，可通过心电图及血清心肌坏死标记物诊断，需与心绞痛等鉴别，治疗包括一般治疗、解除疼痛、再灌注心肌、消除心律失常、控制休克、治疗心力衰竭等，预后与多种因素有关，及时治疗预后相对较好，否则可致严重并发症，存活者可能有长期并发症，年龄大等患者预后差，女性患者需特殊关注。

一、急性下壁心肌梗死的定义

急性下壁心肌梗死是指冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死，梗死部位位于心脏下壁区域，主要由冠状动脉中的右冠状动脉（约占85%）或左回旋支（约占15%）发生闭塞引起。

二、临床表现

1.症状

疼痛：多在安静时发生，疼痛程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油多不能缓解，患者常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。疼痛部位多位于胸骨体下段或心前区，可放射至背部、上腹部等部位。

全身症状：一般在疼痛发生后24-48小时出现，表现为发热，体温一般在38℃左右，持续约1周，是由坏死物质吸收引起。

胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。

心律失常：多发生在起病1-2天，以24小时内最多见，各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见。

低血压和休克：疼痛期中血压下降常见，未必是休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（<20ml/h）、神志迟钝甚至晕厥者，则为休克表现。休克多在起病后数小时至1周内发生。

心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏收缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为32%-48%。患者出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可出现右心衰竭表现。

2.体征

心脏体征：心脏浊音界可正常或轻至中度增大；心率多增快，少数也可减慢；心尖区第一心音减弱；可出现第四心音（心房性）奔马律，少数有第三心音（心室性）奔马律；10%-20%患者在起病2-3天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致；心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致。

血压：除早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低。

其他：可有与心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征。

三、诊断依据

1.心电图检查

特征性改变：在面向下壁心肌坏死区的导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）上出现病理性Q波，ST段弓背向上抬高，T波倒置。

动态性改变：起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波；数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线，数小时-2日内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波在3-4天内稳定不变，以后70%-80%永久存在；在ST段抬高数日内，T波倒置，由浅变深，数周后逐渐恢复，T波倒置可永久存在，也可在数月至数年内恢复。

2.血清心肌坏死标记物增高

肌酸激酶同工酶（CK-MB）：在起病后4小时内增高，16-24小时达高峰，3-4天恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。

肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）：起病3-4小时后升高，cTnI于11-24小时达高峰，7-10天降至正常，cTnT于24-48小时达高峰，10-14天降至正常。cTnI或cTnT是诊断心肌梗死的敏感和特异指标。

肌红蛋白：起病后2小时内升高，12小时内达高峰；24-48小时内恢复正常。

四、鉴别诊断

1.心绞痛：心绞痛的疼痛性质较轻，持续时间一般不超过30分钟，休息或含服硝酸甘油后可迅速缓解，心电图ST段压低，无病理性Q波及血清心肌坏死标记物的升高。

2.急性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心前区疼痛，心电图有ST段和T波改变，但心包炎的ST段抬高常呈弓背向下，T波倒置一般无动态变化，且可有发热、胸痛与呼吸运动相关等特点，血清心肌坏死标记物正常。

3.急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克，但常有右心负荷急剧增加的表现，如右心室急剧增大、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图表现为Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著、T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等，血清心肌坏死标记物一般正常。

4.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，可有上腹部疼痛及休克，可能与急性心肌梗死疼痛波及上腹部者混淆。但仔细询问病史、作体格检查、心电图检查及血清心肌坏死标记物测定可协助鉴别。

5.主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状，但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。二维超声心动图检查、X线或磁共振成像有助于诊断。

五、治疗原则

1.一般治疗

休息：患者需卧床休息1-3天，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激，解除焦虑。

监测：在冠心病监护室进行心电图、血压和呼吸的监测，密切观察病情变化，及时发现心律失常、休克和心力衰竭。

吸氧：最初几日间断或持续通过鼻导管或面罩吸氧。

建立静脉通道：保持静脉通道畅通，维持水、电解质和酸碱平衡。

2.解除疼痛

可选用哌替啶肌内注射或吗啡皮下注射，疼痛较轻者可用罂粟碱或可待因，也可用硝酸甘油静脉滴注。

3.再灌注心肌

溶栓治疗：在发病12小时内（若有条件可延长至18小时），无溶栓禁忌证时可选用溶栓药物，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，挽救濒临坏死的心肌或缩小梗死范围。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等。

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：直接PCI可作为溶栓治疗的替代治疗，对于适合再灌注治疗的患者，尤其是症状发作12小时内伴有严重心力衰竭和（或）休克的患者，直接PCI可作为首选治疗方法，能使冠状动脉迅速再通，恢复心肌灌注。

4.消除心律失常

室性心律失常应立即用利多卡因静脉注射，如效果不佳可选用胺碘酮等；缓慢性心律失常可用阿托品肌内或静脉注射；房室传导阻滞发展到二度或三度，伴有血流动力学障碍时，需用人工心脏起搏器治疗。

5.控制休克

根据休克不同的原因采取相应措施，如补充血容量、应用升压药物、应用血管扩张剂等。

6.治疗心力衰竭

主要是治疗急性左心衰竭，以应用吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的负荷，或用多巴酚丁胺静脉滴注等。

六、预后

急性下壁心肌梗死的预后与梗死范围的大小、侧支循环建立的情况以及治疗是否及时有关。及时接受再灌注治疗的患者预后相对较好，若就诊晚、治疗不及时，可能并发严重心律失常、休克、心力衰竭等，甚至危及生命。存活的患者，若存在严重的心肌缺血，可能会影响心脏功能，导致慢性心力衰竭等长期并发症。年龄较大、有其他基础疾病（如糖尿病、高血压等）的患者预后相对较差。女性患者在急性期的预后可能与男性有所不同，且在康复期的管理也需更加关注其特殊的生理和心理状态。