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急性肺栓塞是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉致肺循环和右心功能障碍的综合征，最常见栓子来自下肢深静脉血栓，其发病机制与血栓来源、病理生理改变相关，临床表现有呼吸困难等症状及相应体征，诊断靠实验室及影像学检查，治疗包括一般、呼吸循环支持、溶栓、抗凝、介入等治疗，预后与多种因素有关，可通过一级和二级预防降低发病风险。
一、定义
急性肺栓塞是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环和右心功能障碍的临床和病理生理综合征，最常见的栓子是来自下肢深静脉的血栓。
二、发病机制
1.血栓来源
下肢深静脉血栓是急性肺栓塞最主要的血栓来源，长期卧床、下肢活动减少（如骨折、瘫痪患者）、高龄等因素会增加下肢深静脉血栓形成的风险。例如，高龄患者由于血管弹性下降、血液流速减慢等原因，更易发生下肢深静脉血栓，进而可能脱落形成肺栓塞。女性在妊娠、产后等特殊时期也存在血液高凝状态，增加了肺栓塞的发生几率。
其他可能的栓子来源还包括盆腔静脉血栓、右心血栓等。
2.病理生理改变
肺血管阻塞后，肺循环阻力增加，右心后负荷加重。如果阻塞面积较大，可导致右心室扩张、右心功能不全。同时，肺通气-血流比例失调，影响气体交换，出现低氧血症。另外，肺栓塞还可引起神经体液调节机制紊乱，如释放5-羟色胺、缓激肽等物质，进一步加重肺血管痉挛和右心功能障碍。
三、临床表现
1.症状
呼吸困难：是最常见的症状，多为突然发生，程度可轻重不一。轻者仅感气短，重者可出现明显的呼吸困难、呼吸急促。例如，患者可能在日常活动中突然感觉气不够用，需要加快呼吸频率来满足身体对氧气的需求。
胸痛：可表现为胸膜炎性胸痛或心绞痛样胸痛。胸膜炎性胸痛常与呼吸有关，疼痛部位多在胸骨后或胸部侧部；心绞痛样胸痛则是由于右心缺血导致，疼痛性质类似冠心病心绞痛，但一般硝酸甘油不能缓解。
咯血：常为小量咯血，大咯血较少见。一般是因为肺梗死灶累及支气管黏膜引起。
晕厥：部分患者可出现晕厥，可能是由于肺栓塞导致心输出量急剧下降，脑供血不足引起。
2.体征
呼吸系统体征：可出现呼吸急促、发绀等。肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，部分患者可闻及肺动脉瓣区第二心音亢进（P＞A）、三尖瓣区收缩期杂音等。
循环系统体征：可出现心动过速、血压变化（严重时可出现血压下降甚至休克）、颈静脉充盈或怒张、肝大等右心功能不全的表现。
四、诊断方法
1.实验室检查
D-二聚体：急性肺栓塞时，D-二聚体可升高。但D-二聚体特异性不高，许多其他疾病如创伤、感染、恶性肿瘤等也可导致D-二聚体升高。一般来说，D-二聚体＜500μg/L时，基本可排除急性肺栓塞。
心肌损伤标志物：部分患者可出现肌钙蛋白升高，提示右心心肌损伤。
2.影像学检查
肺动脉造影：是诊断肺栓塞的“金标准”，可直接显示肺动脉内的栓子形态、部位等，但属于有创检查，临床应用相对受限。
CT肺动脉造影（CTPA）：能够清晰显示肺动脉内的栓子，是诊断急性肺栓塞的重要影像学方法。可以发现肺动脉内的充盈缺损等栓子表现。
核素肺通气/灌注扫描：是诊断肺栓塞的重要方法，典型表现为肺灌注缺损，而通气正常，即“不匹配”现象。
超声心动图：在右心功能不全、肺动脉高压、右心室壁运动异常等方面有一定的诊断价值，还可发现下肢深静脉血栓等栓子来源线索。
五、治疗原则
1.一般治疗
患者需卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以防止栓子进一步脱落。对于有呼吸困难、低氧血症的患者，给予吸氧治疗，纠正低氧状态。
2.呼吸循环支持治疗
对于出现休克的患者，需积极进行液体复苏等循环支持治疗，维持血流动力学稳定。可使用血管活性药物等。
3.溶栓治疗
对于高危肺栓塞患者（有休克或低血压的患者），在无禁忌证的情况下可考虑溶栓治疗。溶栓药物可溶解肺动脉内的血栓，改善右心功能和肺灌注。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等。但溶栓治疗有出血等风险，需严格掌握适应证和禁忌证。
4.抗凝治疗
抗凝治疗是肺栓塞的基础治疗，可防止血栓进一步形成和复发。常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、华法林、新型口服抗凝药（如利伐沙班、阿哌沙班等）。在使用抗凝药物过程中，需密切监测凝血功能，根据情况调整药物剂量。例如，使用华法林时，需要监测国际标准化比值（INR），将其控制在2-3之间。
5.介入治疗
对于一些高危肺栓塞患者，经积极内科治疗无效时，可考虑行肺动脉血栓摘除术、导管碎栓取栓术等介入治疗方法，但这些治疗方法有一定的创伤和风险，需严格评估患者情况后选择。
六、预后及预防
1.预后
急性肺栓塞的预后与栓子的大小、数量、累及的血管范围以及治疗是否及时等因素有关。高危肺栓塞患者如果未得到及时治疗，死亡率较高；而及时诊断和规范治疗的患者，预后相对较好。部分患者可能会遗留慢性血栓栓塞性肺动脉高压等后遗症，影响生活质量。
2.预防
一级预防：对于高危人群，如长期卧床患者、高龄患者、有下肢骨折等情况的患者，应鼓励早期活动，如在床上进行肢体的主动或被动运动，促进下肢血液循环。可使用弹力袜等辅助设备，帮助预防下肢深静脉血栓形成。对于术后患者，可早期进行下肢功能锻炼。此外，对于一些高凝状态的患者，如恶性肿瘤患者等，可在医生评估下给予预防性抗凝治疗。
二级预防：对于有过肺栓塞或下肢深静脉血栓病史的患者，需长期进行抗凝治疗，并定期复查，监测凝血功能等指标，根据情况调整抗凝方案，预防再次栓塞的发生。同时，患者要注意避免可能导致血栓复发的因素，如长时间静坐等。
尚东副主任医师
西安交通大学第一附属医院 呼吸内科
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