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小儿惊厥的鉴别诊断需从感染性和非感染性病因两方面入手。感染性病因包括热性惊厥、中枢神经系统感染（病毒性脑炎、细菌性脑膜炎）、败血症等，鉴别时需依据各疾病特点及相关检查；非感染性病因包括癫痫、颅内占位性病变（脑肿瘤）、代谢性疾病相关惊厥（低钙血症、低血糖）、中毒相关惊厥（药物中毒、食物中毒）等，也需根据各自特点及检查鉴别。不同年龄小儿惊厥有不同常见病因及鉴别重点，新生儿期多与围生期因素有关，婴儿期热性惊厥等常见，幼儿及儿童期热性惊厥、癫痫等相对多见。
一、感染性病因相关惊厥的鉴别诊断
（一）热性惊厥
1.特点：多发生于6月龄-5岁儿童，常在上呼吸道感染或其他感染性疾病体温上升期（通常体温≥38℃）时发生惊厥。惊厥发作呈全身性，持续时间短，一般数秒至数分钟，发作后恢复快，神经系统检查多无异常，热退一周后脑电图恢复正常。有家族史者占一定比例，其发生与儿童大脑发育未成熟、发热引起神经元异常放电有关。
2.鉴别要点：需与中枢神经系统感染等其他可引起惊厥的感染性疾病鉴别，中枢神经系统感染除惊厥外常伴有发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征等，脑脊液检查有异常改变，如细胞数增高、蛋白升高、糖降低等，而热性惊厥患儿脑脊液常规、生化多无异常。
（二）中枢神经系统感染
1.病毒性脑炎：
多见于儿童，起病可急可缓，有发热、头痛、呕吐、精神萎靡等表现，部分患儿出现惊厥。惊厥可为部分性或全身性，病情轻重不一。脑脊液检查示压力正常或增高，白细胞数轻度至中度升高，以淋巴细胞为主，蛋白轻度升高，糖和氯化物正常。脑电图可见弥漫性慢波。通过病毒学检查可明确病原体，如特异性抗体检测、病毒核酸检测等。
2.细菌性脑膜炎：
起病急，常有高热、头痛、呕吐、烦躁不安、惊厥等表现，脑膜刺激征阳性。脑脊液检查是重要诊断依据，外观混浊，白细胞数明显升高，以中性粒细胞为主，蛋白显著升高，糖明显降低，氯化物降低。血培养可发现致病菌。不同细菌引起的脑膜炎临床表现有一定差异，如肺炎链球菌脑膜炎可伴有紫癜、瘀斑等表现。
（三）其他感染性疾病
1.败血症：
多见于新生儿和免疫功能低下儿童，有原发感染灶，如皮肤感染、脐炎等，表现为发热、精神萎靡、拒食、黄疸等，严重时可出现惊厥。血培养可发现病原菌，血常规示白细胞增多或减少，中性粒细胞增高，C反应蛋白等炎症指标升高。
二、非感染性病因相关惊厥的鉴别诊断
（一）癫痫
1.特点：小儿癫痫可表现为各种类型的惊厥发作，如全面性发作（包括全身强直-阵挛发作、失神发作等）、部分性发作等。惊厥发作具有反复性、发作性特点，即突然发生，突然停止。脑电图检查有特征性癫痫样放电，如棘波、尖波、棘-慢复合波等。需要详细询问患儿的发作史，包括发作时的表现、发作频率、诱发因素等，部分癫痫患儿有家族癫痫史。
2.鉴别要点：与其他非感染性惊厥鉴别，非癫痫性惊厥多有明确的诱因，如低钙血症等，而癫痫的惊厥发作往往无明显诱因下反复出现，且脑电图有特异性改变。
（二）颅内占位性病变
1.脑肿瘤：
儿童脑肿瘤可引起惊厥发作，多见于年长儿。除惊厥外，还可有头痛、呕吐、视力障碍、头颅增大（多见于小儿）等表现。头颅影像学检查如头颅CT或MRI可发现颅内占位性病变，如肿瘤的位置、大小、形态等。不同部位的肿瘤引起的神经系统症状有所不同，如额叶肿瘤可出现精神症状、癫痫发作等。
（三）代谢性疾病相关惊厥
1.低钙血症：
多见于婴儿，尤其是人工喂养、未及时添加辅食的婴儿。可表现为惊厥、手足抽搐、喉痉挛等。血清钙降低（＜1.75-1.88mmol/L），血磷正常或升高，碱性磷酸酶正常或增高。常因维生素D缺乏、甲状旁腺功能低下等引起，患儿多有维生素D摄入不足或日照不足等病史。
2.低血糖症：
多见于新生儿、婴儿，常因喂养不足、糖原储存不足、代谢性疾病等引起。表现为惊厥、多汗、面色苍白、呼吸急促等，血糖低于2.2mmol/L。补充葡萄糖后惊厥迅速缓解，可通过血糖检测明确诊断，详细询问患儿喂养史、病史等有助于查找病因。
（四）中毒相关惊厥
1.药物中毒：
如儿童误服抗癫痫药物过量、中枢兴奋药物等可引起惊厥。有明确的药物接触史，惊厥发作前有服用相关药物的情况，同时可伴有药物中毒的其他表现，如嗜睡、昏迷、恶心、呕吐等。通过询问病史、药物检测等明确诊断。
2.食物中毒：
误食有毒食物可导致惊厥，如毒蘑菇中毒等。有进食可疑有毒食物史，除惊厥外，可伴有消化道症状如腹痛、腹泻，以及其他系统症状，如肝肾功能损害等表现。可通过毒物检测等明确病因。
三、不同年龄小儿惊厥的鉴别重点
（一）新生儿期
1.常见病因：多与围生期因素有关，如缺氧缺血性脑病、颅内出血、新生儿败血症、低血糖、低血钙、胆红素脑病等。惊厥表现多样，可呈轻微发作，如眼球偏转、呼吸暂停、面部小抽搐等，不易被发现。需详细询问围生期病史，如是否有窒息、早产等情况，完善头颅影像学检查（如头颅B超、CT、MRI）、血糖、血钙、血胆红素等检查以明确病因。
（二）婴儿期
1.常见病因：热性惊厥较为常见，其次为低钙血症、低血糖、中枢神经系统感染等。此期儿童大脑发育不完善，感染易扩散至中枢神经系统，需注意观察发热情况、神经系统体征，完善脑脊液检查等。同时要关注喂养情况，排查代谢性疾病。
（三）幼儿及儿童期
1.常见病因：热性惊厥、癫痫、颅内占位性病变、中毒等相对多见。此期儿童活动范围扩大，接触毒物机会增多，要详细询问病史，包括近期是否接触过可疑毒物、头部外伤史等，结合脑电图、头颅影像学等检查进行鉴别诊断。
岳智慧副主任医师
中山大学附属第一医院 儿科
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