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脊柱关节炎是一类累及脊柱、外周关节及周围组织的慢性炎症性风湿性疾病，有遗传、免疫、感染等病因，临床表现包括脊柱、外周关节症状及关节外表现，诊断靠临床表现评估、影像学和实验室检查，治疗分非药物和药物治疗，特殊人群如儿童、老年、女性患者有不同注意事项。
一、脊柱关节炎的定义
脊柱关节炎是一类主要累及脊柱、外周关节及关节周围组织的慢性炎症性风湿性疾病。它涵盖了一组疾病，包括强直性脊柱炎、反应性关节炎、银屑病关节炎、炎症性肠病性关节炎等。这类疾病具有遗传易感性，与人类白细胞抗原B27（HLA-B27）密切相关，多数脊柱关节炎患者HLA-B27呈阳性。
二、病因和发病机制
1.遗传因素：遗传在脊柱关节炎的发病中起着重要作用，家族聚集性较为明显，研究发现HLA-B27基因与脊柱关节炎的发病高度相关，携带HLA-B27基因的个体患脊柱关节炎的风险显著高于不携带该基因的个体。
2.免疫因素：免疫系统异常参与了脊柱关节炎的发病过程。免疫系统中的多种细胞因子，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-17（IL-17）等异常分泌，导致关节和脊柱的慢性炎症反应。例如，TNF-α在脊柱关节炎患者的关节滑膜中过度表达，引起滑膜炎症、血管翳形成，进而破坏关节结构。
3.感染因素：某些感染可能触发脊柱关节炎的发病。例如，反应性关节炎常与肠道或泌尿生殖道感染相关，肠道中的耶尔森菌、志贺菌等感染后，可能通过分子模拟机制，使得免疫系统错误地攻击自身组织，引发关节炎症；泌尿生殖道的衣原体感染也可能与反应性关节炎的发生有关。
三、临床表现
1.脊柱症状
早期症状：患者常出现下腰部疼痛，疼痛特点多为隐匿起病，休息时加重，活动后缓解。随着病情进展，可出现脊柱僵硬，早晨起床或长时间休息后僵硬感明显，活动后可缓解，但持续时间可能逐渐延长。病情进一步发展，脊柱可逐渐出现畸形，如脊柱侧弯、驼背等，严重影响患者的身体功能和外观。
不同年龄人群表现差异：青少年患者脊柱症状可能相对更为隐匿，且可能以外周关节受累为首发表现较多见；而成年患者脊柱受累相对更明显。
2.外周关节症状：可累及膝关节、髋关节、踝关节等外周关节，表现为关节肿胀、疼痛、活动受限。以膝关节受累为例，患者可出现膝关节肿胀，浮髌试验阳性，活动时疼痛加剧，影响行走等日常活动。不同性别患者在外周关节受累的分布可能有一定差异，但总体来说，外周关节受累较为常见。
3.关节外表现：部分患者可出现眼炎，如葡萄膜炎、虹膜炎等，表现为眼睛红肿、疼痛、视力下降等；还可出现皮肤黏膜表现，如银屑病关节炎患者可出现皮肤银屑病样皮疹，炎症性肠病性关节炎患者可伴有肠道炎症表现等。
四、诊断方法
1.临床表现评估：医生会详细询问患者的症状，包括脊柱及外周关节的疼痛、僵硬等情况，以及关节外表现等。
2.影像学检查
X线检查：早期强直性脊柱炎患者X线可能无明显异常，随着病情进展，可出现骶髂关节间隙模糊、狭窄，脊柱椎体“竹节样”改变等。X线检查对于评估脊柱和关节的骨质破坏情况有一定价值，但对于早期病变的敏感性相对较低。
CT检查：CT对于骶髂关节病变的诊断比X线更敏感，能够更早发现骶髂关节的细微病变，如骶髂关节面的侵蚀、硬化等。
磁共振成像（MRI）：MRI在脊柱关节炎早期诊断中具有重要价值，可发现骶髂关节和脊柱骨髓的水肿、炎症等病变，对于早期病变的检出率较高。
3.实验室检查：HLA-B27检测是重要的实验室检查项目，多数脊柱关节炎患者HLA-B27呈阳性，但HLA-B27阴性并不能排除脊柱关节炎的诊断。此外，炎症指标如C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）等在病情活动期常升高，可反映疾病的炎症程度。
五、治疗原则
1.非药物治疗
运动锻炼：适当的运动对于维持脊柱关节的活动度、增强肌肉力量非常重要。患者可进行游泳、瑜伽、慢跑等运动。游泳是一种非常适合脊柱关节炎患者的运动方式，因为水的浮力可以减轻关节的负重，同时运动过程中又能锻炼脊柱和四肢的肌肉，有助于维持脊柱的灵活性。不同年龄、不同病情严重程度的患者运动方式和运动量应有所调整，例如老年患者运动强度应相对较低，避免过度劳累。
物理治疗：如热敷、红外线照射、针灸等物理治疗方法可以缓解疼痛和肌肉痉挛，改善关节功能。但物理治疗的具体方法和频率应根据患者的具体情况由医生制定，例如对于关节肿胀明显的患者，热敷可能需要谨慎使用。
2.药物治疗：根据病情的严重程度选择不同的药物。非甾体抗炎药（NSAIDs）是常用的药物，可缓解疼痛和炎症，如塞来昔布等，但需注意不同患者对药物的耐受性不同，且要关注药物可能带来的胃肠道等不良反应。对于病情较严重、有中轴关节受累且非甾体抗炎药疗效不佳的患者，可考虑使用生物制剂，如肿瘤坏死因子-α抑制剂等，但生物制剂的使用需要严格掌握适应证和禁忌证，并且要密切监测药物不良反应。
六、特殊人群注意事项
1.儿童患者：儿童脊柱关节炎患者在治疗时，非药物治疗方面应特别注意运动的适度性，避免过度运动导致关节损伤。药物治疗时要谨慎选择，优先考虑对生长发育影响较小的治疗方案，避免使用可能影响骨骼发育的药物。同时，家长要密切关注儿童患者的病情变化，定期带患儿就医复查。
2.老年患者：老年脊柱关节炎患者常合并其他基础疾病，在治疗时要充分考虑药物相互作用。例如，使用非甾体抗炎药时要注意对胃肠道和心血管系统的影响，可能需要同时采取保护胃肠道等措施。运动锻炼时要选择合适的运动方式和强度，以不加重关节疼痛和不引起疲劳为宜。
3.女性患者：女性脊柱关节炎患者在妊娠和哺乳期的治疗需要特别谨慎。药物的选择要考虑对胎儿或婴儿的影响，在妊娠前和妊娠过程中需要与医生充分沟通，评估病情和药物风险。例如，生物制剂在妊娠期间一般不建议使用，需要根据病情调整治疗方案。
杨益民副主任医师
西安交通大学第一附属医院 骨科
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