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肾积水是因尿路梗阻致尿液排出受阻，肾盂肾盏扩张、肾实质萎缩功能减退的疾病。病因分先天和后天，表现因成人和小儿有别，诊断靠影像学检查，治疗分去除病因和对症治疗，不同人群有相应注意事项。
一、病因与发病机制
1.先天性因素
肾盂输尿管连接部狭窄：这是小儿肾积水最常见的先天性病因，可能与胚胎发育过程中该部位的发育异常有关，导致尿液通过不畅，进而引起肾盂扩张积水。例如，在胚胎时期，肾盂输尿管连接部的肌肉和结缔组织发育异常，影响了尿液的正常引流。
膀胱输尿管反流：多见于婴幼儿，由于膀胱输尿管连接部的抗反流机制发育不完善，尿液从膀胱反流至输尿管甚至肾盂，引起肾积水。这种情况在女孩中相对多见，与女性的解剖结构特点有一定关系。
2.后天性因素
泌尿系统结石：如肾结石、输尿管结石等，结石会阻塞尿路，导致尿液排出受阻，进而引起肾积水。不同年龄段的人群都可能发生，例如中老年人群由于代谢等原因容易形成结石，而儿童也可能因先天性尿路畸形合并结石导致肾积水。
泌尿系统肿瘤：肾脏、输尿管、膀胱等部位的肿瘤，随着肿瘤的生长，可能会阻塞尿路，引发肾积水。例如，肾盂癌可能会导致肾盂内肿瘤堵塞，影响尿液排出；前列腺癌在男性中较为常见，当肿瘤增大时可能会压迫尿道，导致尿路梗阻，进而引起双侧肾积水（晚期情况）。
腹腔或盆腔疾病：如腹膜后纤维化、盆腔肿瘤等，可压迫输尿管，导致尿路梗阻，引起肾积水。对于有腹腔或盆腔疾病史的人群，需要密切关注尿路情况，因为这些疾病可能会逐渐影响到泌尿系统的通畅。
二、临床表现
1.成人肾积水表现
无症状性肾积水：部分患者可能没有明显症状，往往在体检或因其他疾病进行检查时偶然发现。例如，因其他原因进行腹部超声检查时，发现肾脏有肾盂肾盏扩张的情况。
有症状性肾积水：当肾积水达到一定程度时，可能会出现腰部胀痛。疼痛程度因人而异，有的患者可能表现为隐痛，有的则为胀痛。如果合并感染，还可能出现发热、寒战等症状，同时伴有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。例如，患者出现肾积水合并泌尿系统感染时，会感觉腰部疼痛加剧，同时有发热，小便时出现明显的不适症状。
2.小儿肾积水表现
腹部肿块：这是小儿肾积水较常见的表现，多在洗澡或更衣时被发现。肿块一般呈囊性，表面光滑，有一定的张力，按压时患儿可能会有不适反应。例如，家长发现孩子腹部有一个可触及的囊性包块，质地较软，边界清楚。
排尿异常：部分小儿肾积水可能会出现排尿异常，如尿频、尿急等，但与成人的表现有所不同，小儿可能表述不清，更多表现为哭闹不安等异常行为。另外，严重的肾积水可能会影响肾功能，导致生长发育迟缓等情况，因为肾脏功能受损会影响身体的代谢等多种生理过程，进而影响小儿的正常生长。
三、诊断方法
1.影像学检查
超声检查：是肾积水筛查的首选方法，具有无创、简便、可重复性强等优点。通过超声可以清晰地显示肾脏的大小、肾盂肾盏扩张的程度、输尿管是否扩张等情况。例如，超声检查可以测量肾盂前后径，一般认为肾盂前后径大于10mm就可能存在肾积水，而且可以动态观察肾积水的变化情况。
静脉尿路造影（IVU）：可以了解尿路的形态、通畅情况以及肾功能。通过静脉注射造影剂，观察造影剂在尿路中的排泄情况，能够明确梗阻的部位。例如，对于怀疑有肾盂输尿管连接部狭窄的患者，IVU可以显示狭窄部位及近端肾盂肾盏的扩张情况。
CT检查：对于一些复杂的肾积水情况，CT检查能够更清晰地显示泌尿系统的解剖结构，明确梗阻的原因。例如，对于怀疑有泌尿系统肿瘤导致的肾积水，CT可以发现肿瘤的部位、大小以及与周围组织的关系等。
磁共振尿路成像（MRU）：也是一种无创的检查方法，对肾功能影响较小，尤其适用于对造影剂过敏的患者。能够清晰显示尿路的形态，对于梗阻部位的判断有重要价值。
四、治疗原则
1.去除病因治疗
手术治疗：对于先天性肾盂输尿管连接部狭窄引起的肾积水，多采用肾盂成形术进行治疗，通过重建肾盂输尿管连接部的正常结构，恢复尿液的正常引流。对于膀胱输尿管反流导致的肾积水，根据反流的程度等情况，可能采用抗反流手术等方法。例如，对于小儿的膀胱输尿管反流，轻度反流可能先观察，中重度反流则需要考虑手术纠正。对于泌尿系统结石引起的肾积水，根据结石的大小、部位等情况，可选择体外冲击波碎石、输尿管镜取石或经皮肾镜取石等手术方式。对于泌尿系统肿瘤引起的肾积水，需要根据肿瘤的性质、分期等采取相应的手术切除肿瘤等治疗措施。
2.对症治疗
控制感染：当肾积水合并感染时，需要使用抗生素控制感染。选择抗生素时要根据药敏试验结果合理选用，以尽快控制感染症状。例如，对于肾积水合并泌尿系统感染的患者，可先经验性使用广谱抗生素，如头孢菌素类等，然后根据药敏结果调整抗生素。
保护肾功能：在治疗过程中，要注意保护肾功能，避免进一步的肾损害。对于已经出现肾功能受损的患者，需要密切监测肾功能指标，如肌酐、尿素氮等，同时采取相应的措施改善肾功能，如纠正水电解质紊乱等。
五、不同人群的注意事项
1.儿童肾积水
家长护理：对于小儿肾积水患者，家长要密切观察孩子的腹部情况、排尿情况等。在日常生活中，要注意孩子的卫生，预防泌尿系统感染。如果孩子需要进行手术治疗，要做好术前的准备工作，如心理安抚等，让孩子能够更好地配合手术。术后要注意伤口的护理，避免感染，按照医生的要求进行康复训练等。例如，术后要注意观察孩子的伤口有无红肿、渗液等情况，按照医生的嘱咐定期带孩子复查。
生长发育关注：由于肾积水可能会影响儿童的生长发育，家长要定期带孩子进行体检，监测身高、体重等生长指标以及肾功能等情况。如果发现孩子生长发育迟缓等情况，要及时就医，进一步评估肾积水对生长发育的影响，并采取相应的措施。
2.成人肾积水
生活方式调整：成人肾积水患者要注意保持健康的生活方式。例如，合理饮食，避免高盐、高嘌呤饮食等，对于有结石病史的患者尤其要注意饮食调整，预防结石复发。适量运动，避免长时间久坐等不良生活习惯。同时，要注意定期复查，监测肾积水的变化以及肾功能等情况。如果患者合并有其他基础疾病，如高血压、糖尿病等，要积极控制基础疾病，因为这些疾病可能会影响肾积水的预后以及肾功能。例如，高血压患者要将血压控制在合理范围内，糖尿病患者要严格控制血糖，以减少对肾脏的进一步损害。
李明副主任医师
中国医科大学附属盛京医院 泌尿外科
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