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血尿常见原因包括泌尿系统疾病（如肾小球疾病、感染、结石、肿瘤）、全身性疾病（如血液系统疾病、自身免疫性疾病）及药物因素；伴随疼痛、蛋白尿、腹部肿块等有不同意义；诊断检查有尿液检查、影像学检查、肾功能检查、膀胱镜检查等；处理原则为针对病因治疗和一般处理；特殊人群如儿童、妊娠期女性、老年人有各自注意事项。
一、常见原因
（一）泌尿系统疾病
1.肾小球疾病：如IgA肾病，这是我国最常见的原发性肾小球疾病，多在上呼吸道感染后数小时至3天内出现发作性肉眼血尿，可伴有蛋白尿等。其发病机制与免疫复合物沉积在肾小球系膜区等有关，免疫荧光可见IgA为主的免疫复合物沉积。
2.感染性疾病：肾盂肾炎、膀胱炎等泌尿系统感染，细菌感染可导致泌尿系统黏膜充血、水肿、糜烂等，从而引起出血性血尿。例如急性肾盂肾炎，除了血尿外，还常伴有尿频、尿急、尿痛、发热等症状，尿液检查可见大量白细胞、细菌等。
3.结石：肾结石、输尿管结石等，结石在泌尿系统内移动时，会损伤泌尿系统黏膜，导致黏膜出血而引起血尿。如肾结石，可引起腰腹部绞痛，疼痛剧烈，同时伴有血尿，血尿可为镜下血尿或肉眼血尿。
4.肿瘤：肾肿瘤、膀胱肿瘤等，肿瘤组织生长迅速，血供丰富，且肿瘤表面容易坏死、破溃，从而导致血尿。例如膀胱癌，多见于中老年男性，血尿常为无痛性、间歇性全程血尿，可自行停止，易给患者造成病情好转的错觉。
（二）全身性疾病
1.血液系统疾病：血小板减少性紫癜，由于血小板数量减少或功能异常，导致凝血功能障碍，可出现皮肤黏膜出血，也可引起泌尿系统出血导致血尿。白血病患者由于骨髓造血功能异常，正常血细胞生成减少，血小板生成也减少，同时白血病细胞浸润泌尿系统等，可出现血尿等症状。
2.自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮，是一种自身免疫性结缔组织病，可累及肾脏等多个脏器，导致肾损害，出现血尿、蛋白尿等肾损伤表现。其发病与自身抗体产生、免疫复合物沉积等有关，患者多有面部红斑、关节痛等多系统受累表现。
（三）药物因素
某些药物可引起血尿，如环磷酰胺等化疗药物，可对泌尿系统黏膜产生毒性作用，导致出血性膀胱炎，引起血尿。另外，某些抗生素如磺胺类药物，也可能导致泌尿系统不良反应，引起血尿。
二、伴随症状及意义
（一）伴有疼痛
1.肾绞痛：常见于泌尿系统结石，如肾结石、输尿管结石，疼痛剧烈，可向会阴部放射，同时伴有血尿，这是由于结石移动损伤尿路黏膜引起。
2.膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛，常见于泌尿系统感染，如膀胱炎、肾盂肾炎等，除了血尿外，还伴有这些膀胱刺激症状，是因为炎症刺激膀胱黏膜所致。
（二）伴有蛋白尿
多见于肾小球疾病，如肾小球肾炎等，蛋白尿是由于肾小球滤过膜受损，蛋白质滤过增加而出现。例如IgA肾病患者，除了血尿外，常伴有不同程度的蛋白尿。
（三）伴有腹部肿块
可能提示泌尿系统肿瘤，如肾肿瘤，可在腹部摸到肿块，同时伴有血尿等症状。
三、诊断检查
（一）尿液检查
1.尿常规：可发现红细胞数量，判断是镜下血尿还是肉眼血尿，同时可了解是否有蛋白尿、白细胞等，有助于初步判断病因。如泌尿系统感染时，尿常规可见大量白细胞、细菌等；肾小球疾病时，可发现蛋白尿、红细胞管型等。
2.尿红细胞形态检查：通过相差显微镜观察尿红细胞形态，区分肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿。肾小球源性血尿的红细胞形态多为变形红细胞，非肾小球源性血尿的红细胞形态多为正常形态红细胞。
（二）影像学检查
1.超声检查：简便无创，可用于检查泌尿系统结石、肿瘤、积水等情况。如肾结石可表现为强回声团伴声影；肾肿瘤可发现肾脏内占位性病变等。
2.CT检查：对于泌尿系统疾病的诊断价值较高，可清晰显示泌尿系统结构，对于结石、肿瘤等的诊断更为准确。例如膀胱肿瘤，CT检查可发现膀胱内占位病变。
（三）肾功能检查
了解肾小球滤过功能等，对于判断肾脏疾病的严重程度及预后有重要意义。如肾小球肾炎患者，可出现肾小球滤过率下降等肾功能异常表现。
（四）膀胱镜检查
对于膀胱、尿道疾病的诊断有重要价值，可直接观察膀胱内情况，发现肿瘤、结石、炎症等病变，并可取活检进一步明确诊断。例如膀胱肿瘤，膀胱镜下可直接看到肿瘤的部位、大小、形态等。
四、处理原则
（一）针对病因治疗
1.泌尿系统感染：根据病原菌选用敏感抗生素进行治疗，如大肠杆菌感染可选用喹诺酮类抗生素等，一般经过规范抗感染治疗后，感染控制，血尿可逐渐消失。
2.泌尿系统结石：对于较小的结石可通过多饮水、适当运动等促进结石排出；较大的结石可采用体外冲击波碎石、输尿管镜取石或经皮肾镜取石等方法治疗，结石去除后，血尿多可缓解。
3.泌尿系统肿瘤：肾肿瘤、膀胱肿瘤等多采用手术治疗，根据肿瘤的性质、分期等选择合适的手术方式，如肾部分切除术、膀胱肿瘤切除术等，术后根据情况可能需要辅助化疗、放疗等。
4.全身性疾病：对于系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病，主要采用糖皮质激素及免疫抑制剂等治疗，控制自身免疫反应，从而缓解肾损害及血尿等症状；对于血液系统疾病，如血小板减少性紫癜，可采用糖皮质激素、丙种球蛋白等治疗，提升血小板数量，改善凝血功能。
（二）一般处理
患者应注意休息，避免剧烈运动，多饮水，增加尿量，以冲洗泌尿系统，减少出血形成血凝块导致尿路梗阻的风险。对于血尿明显的患者，应避免食用辛辣刺激性食物等。
五、特殊人群注意事项
（一）儿童
儿童出现出血血尿时，要特别注意是否为先天性泌尿系统畸形等原因。例如先天性肾积水，可导致泌尿系统梗阻，长期梗阻可引起肾损害及血尿等。儿童泌尿系统感染多与卫生习惯有关，要注意保持会阴部清洁。在诊断检查时，要考虑儿童的耐受性，选择合适的检查方法，如超声检查相对更适合儿童，对身体影响较小。
（二）妊娠期女性
妊娠期女性出现血尿需谨慎，要考虑妊娠相关因素及泌尿系统疾病。例如妊娠期高血压疾病可导致肾损害出现血尿，同时要注意某些药物在妊娠期的安全性，诊断检查时要权衡检查对胎儿的影响，如尽量避免对胎儿有辐射的CT检查等，可优先选择超声等检查。
（三）老年人
老年人出现出血血尿，要高度警惕泌尿系统肿瘤等疾病。老年人各器官功能减退，对疾病的耐受能力下降，在治疗时要综合考虑老年人的全身状况，选择相对温和的治疗方法。例如对于体质较弱的老年泌尿系统肿瘤患者，手术方式的选择要更谨慎，可考虑创伤较小的治疗方式。
王先进主治医师
上海交通大学医学院附属瑞金医院 泌尿外科
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