2025-11-189970
骨折骨髓水肿是骨折后骨髓的炎性反应性改变，有创伤和微循环障碍等发病机制，临床表现为疼痛、肿胀、活动受限，影像学上X线早期不敏感、CT细节好但不如MRI敏感，MRI可早期发现。诊断靠外伤史、临床表现和影像学，需与骨髓炎、自身免疫性疾病鉴别。治疗有保守和手术，预后与多种因素有关，儿童、老年人、妊娠期女性有不同注意事项。
发病机制
创伤因素：骨折导致骨髓内的血管损伤，引起出血、水肿，局部微环境改变，刺激骨髓内的神经末梢和炎症细胞，如巨噬细胞、中性粒细胞等被激活，释放炎症介质，如前列腺素、白三烯等，进一步加重水肿和炎症反应。例如，暴力性骨折时，强大的外力作用使骨小梁断裂、骨髓血管破裂，引发一系列病理生理过程导致骨髓水肿。
微循环障碍：骨折部位的血液循环受到破坏，静脉回流受阻，淋巴回流也可能出现异常，使得组织液在骨髓内积聚，形成水肿。比如，骨折断端周围的血管受压或损伤，影响了正常的血液和淋巴循环，导致骨髓内液体平衡失调，进而出现骨髓水肿。
临床表现
疼痛：是最常见的症状，骨折部位疼痛明显，且在活动或负重时疼痛加剧。不同年龄、性别的患者疼痛表现可能有所差异，儿童对疼痛的表达可能相对模糊，但会通过哭闹、肢体活动受限等方式体现；成年人则能较清晰地描述疼痛的部位和程度；女性在孕期或更年期等特殊时期，身体状态不同，对疼痛的敏感度可能略有不同，但基本的疼痛特征是相似的。
肿胀：骨折部位周围可出现肿胀，肿胀程度与骨折的严重程度相关。严重骨折时，肿胀可能较为明显，甚至出现皮肤发亮、张力增高的情况。对于有基础疾病如糖尿病的患者，由于其血液循环和免疫功能可能存在一定异常，骨折后骨髓水肿导致的肿胀可能恢复较慢，且发生感染等并发症的风险相对较高。
活动受限：骨折后，由于疼痛和骨髓水肿，患者骨折部位的肢体活动明显受限，无法正常进行日常的肢体运动，如上肢骨折会影响持物、下肢骨折会影响行走等。不同生活方式的人群，活动受限对其生活的影响程度不同，例如运动员骨折后活动受限对其职业发展影响较大，而普通上班族则可能影响工作和日常生活的便利性。
影像学表现
X线检查：早期X线可能无明显异常表现，因为X线对骨髓水肿的显示不敏感，一般在骨折后2-3周，可能会出现骨折线的模糊显示，但对于骨髓水肿本身难以直接观察到。
CT检查：CT可以更清晰地显示骨折的细节，如骨折的部位、类型、移位情况等，但对于骨髓水肿的显示不如MRI敏感，能发现骨髓内的一些细微改变，但不如MRI的软组织分辨率高。
MRI检查：是诊断骨髓水肿的重要影像学方法，能早期发现骨髓水肿。在T2加权像和FLAIR序列上表现为高信号，根据骨髓水肿的范围和信号强度可以初步判断骨折的严重程度和预后情况。例如，骨髓水肿范围较广、信号强度较高的患者，提示骨折损伤较重，恢复可能相对较慢。
诊断与鉴别诊断
诊断：主要依据患者的外伤史、临床表现和影像学检查。详细询问患者的受伤过程，了解受伤的时间、外力大小等情况，结合体检发现的骨折部位疼痛、肿胀、活动受限等表现，再通过MRI等影像学检查明确骨髓水肿的存在，从而做出骨折合并骨髓水肿的诊断。
鉴别诊断
骨髓炎：骨髓炎也可出现骨髓内的炎症改变，但骨髓炎多有发热、局部红肿热痛等感染症状，血常规检查可见白细胞升高、C-反应蛋白和血沉增快等，而骨折合并骨髓水肿一般无明显感染中毒症状，通过病史、影像学动态观察及病原学检查可鉴别。例如，骨髓炎患者的MRI表现除了骨髓水肿外，还可能有骨破坏、死骨形成等特征性表现，而单纯骨折骨髓水肿一般无这些改变。
类风湿关节炎等自身免疫性疾病：自身免疫性疾病累及骨骼时也可能出现类似骨髓水肿的表现，但自身免疫性疾病多有多个关节受累，有相应的自身抗体阳性等实验室检查异常，而骨折骨髓水肿是有明确外伤史的局部病变，可通过病史、实验室检查及影像学特征进行鉴别。
治疗与预后
治疗
保守治疗：对于无明显移位的骨折，可采取保守治疗，包括患肢制动、抬高患肢以促进静脉回流，减轻水肿。例如使用石膏或支具固定骨折部位，固定时间根据骨折的愈合情况而定，一般需要4-8周不等。同时，可以配合一些物理治疗，如超短波、红外线照射等，促进局部血液循环，减轻炎症和水肿。对于不同年龄的患者，制动的方式和时间需要适当调整，儿童骨骼处于生长发育阶段，制动时间不宜过长，以免影响肢体发育；老年人可能合并骨质疏松等疾病，制动时需要更加注意防止肌肉萎缩和关节僵硬等并发症。
手术治疗：对于骨折移位明显、累及关节面等情况，需要进行手术治疗，通过手术复位骨折断端并固定。手术可以恢复骨折的解剖结构，促进骨折愈合，同时也有助于减轻骨髓水肿。手术方式包括切开复位内固定等，术后同样需要进行康复治疗，促进患肢功能恢复和骨髓水肿的消退。
预后：一般来说，骨折愈合良好的情况下，骨髓水肿会逐渐消退。预后与骨折的严重程度、治疗是否及时有效、患者的年龄及全身状况等因素有关。年轻患者身体修复能力强，预后相对较好；老年患者尤其是合并多种基础疾病的患者，预后可能相对较差，骨髓水肿消退时间可能较长，且容易出现骨折不愈合、感染等并发症。例如，年轻健康的患者骨折后经过及时有效的治疗，骨髓水肿可能在3-6个月内基本消退，而老年糖尿病患者骨折后骨髓水肿消退时间可能延长至6个月以上，且存在较高的并发症风险。
特殊人群注意事项
儿童：儿童骨折后发生骨髓水肿时，由于其骨骼的生长特性，制动时要密切观察肢体末端的血运和感觉，防止固定过紧影响血液循环。同时，康复治疗要尽早开始，但要注意方式方法，避免过度活动影响骨折愈合。例如，在儿童骨折固定期间，可以在医生指导下进行未固定关节的主动活动，促进肢体功能恢复，减少肌肉萎缩和关节僵硬的发生。
老年人：老年人骨折合并骨髓水肿时，要特别注意预防并发症，如深静脉血栓形成。由于老年人血液处于高凝状态，骨折后制动更易发生血栓，所以要鼓励老年人进行患肢的肌肉收缩锻炼，促进静脉回流。同时，要加强营养支持，尤其是补充钙剂和维生素D，以促进骨折愈合和减轻骨髓水肿，因为老年人多存在不同程度的骨质疏松，营养状况对骨折恢复影响较大。
妊娠期女性：妊娠期女性骨折后出现骨髓水肿，在治疗时要考虑到胎儿的安全，尽量选择对胎儿影响较小的治疗方法。例如，保守治疗时尽量避免使用对胎儿有潜在风险的药物和检查方法，手术治疗时要选择合适的麻醉方式和手术时机，确保母婴安全。
许伟华主任医师
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