这不明原因的肾积水是怎么回事

肾积水是尿液排出受阻致肾盂肾盏扩张等的病症，不明原因肾积水病因涉及先天性（如肾盂输尿管连接部狭窄、输尿管膀胱连接部异常）和后天性（如后天输尿管结石或狭窄、盆腔疾病影响）因素；临床表现因年龄有差异，检查有超声、静脉肾盂造影、CT尿路造影等；诊断需综合病史、体格检查及影像学，要鉴别肾囊肿、多囊肾等；治疗依程度和肾功能定，轻时随访，重时手术，不同人群治疗有注意事项。

一、定义与基本概念

肾积水是由于尿液从肾盂排出受阻，蓄积后肾内压力增高，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，功能减退的一种病症。不明原因的肾积水则是目前尚未明确导致尿液排出受阻具体病因的肾积水情况。

二、可能的相关因素及机制

（一）先天性因素

1.肾盂输尿管连接部狭窄

在胚胎发育过程中，肾盂输尿管连接部的发育异常可能导致狭窄，这是儿童先天性肾积水较常见的原因之一。例如，胚胎时期输尿管芽与生后肾组织的连接发育出现问题，使得尿液从肾盂流向输尿管的通道变窄，阻碍尿液排出，从而引起肾积水，但部分患儿可能在初期未发现明确的狭窄病因。

对于不同年龄的人群，先天性肾盂输尿管连接部狭窄都可能存在，在儿童中，男孩相对女孩可能有一定的发病差异，但具体机制还与基因等多因素相关，目前研究发现可能与遗传因素导致的局部组织发育异常有关。

2.输尿管膀胱连接部异常

输尿管膀胱连接部的结构异常也可能引起不明原因的肾积水。正常情况下，输尿管膀胱连接部有抗反流机制，能防止尿液从膀胱反流回输尿管。当该部位发育异常时，抗反流功能受损，尿液可能反流至输尿管甚至肾盂，导致肾积水，但部分病例中这种异常的具体成因尚不明确。在不同性别中，目前并无明确的性别差异导致该异常发生率有显著不同，但在儿童中，这种先天性异常可能随着生长发育情况而有所表现。

（二）后天性因素

1.输尿管结石或狭窄（非先天性）

后天获得性的输尿管结石可能在某些情况下病因不明确就引起肾积水。例如，一些患者可能没有明显的结石形成高危因素，如代谢异常、感染等，但却出现输尿管内结石，从而阻碍尿液通过。对于输尿管狭窄，后天因素如炎症、创伤等也可能导致，但部分炎症性狭窄的具体诱因可能不明确，可能与自身免疫相关的炎症反应等有关，而创伤性狭窄可能是由于不明确的腹部外伤等引起，但具体原因难以追溯。在不同生活方式下，长期饮水过少可能增加结石形成风险，但对于无明确诱因的结石导致的肾积水，生活方式因素可能不是直接的病因，但会影响病情发展。

2.盆腔疾病的影响

女性的盆腔疾病，如子宫肌瘤、卵巢囊肿等，可能压迫输尿管，导致尿液排出受阻引起肾积水，但部分女性患者可能盆腔内并无明显可识别的导致压迫的病变，却出现肾积水情况。男性的前列腺疾病等也可能影响尿液排出，但同样有部分男性患者前列腺无明显异常却出现肾积水。在年龄方面，老年人群可能由于器官退行性变等多种不明确因素增加肾积水风险，但具体到不明原因的情况，需要进一步排查各种可能因素。

三、临床表现及检查方法

（一）临床表现

1.不同年龄表现差异

儿童：婴幼儿可能表现为腹部肿块，家长可能无意中发现孩子腹部有包块，还可能出现呕吐、生长发育迟缓等情况。因为婴幼儿不能准确表达不适，主要通过体征和生长发育情况来提示可能存在肾积水。而年长儿童可能会诉说腰部胀痛等不适，但部分不明原因肾积水的儿童可能症状不典型，容易被忽视。

成人：成人可能出现腰部隐痛、胀痛，部分人可能有血尿情况，但血尿原因较多，肾积水引起的血尿可能是由于肾盂肾盏扩张后黏膜血管破裂等原因，但具体到不明原因的肾积水，血尿可能不是特异性表现。在性别方面，女性由于盆腔解剖结构特点，在盆腔疾病相关肾积水时可能有不同的症状呈现，但对于非盆腔因素导致的肾积水，男女表现无特异性差异。

2.其他表现

严重的肾积水可能导致肾功能减退，出现乏力、食欲不振等全身症状，但在不明原因肾积水早期，这些全身症状可能不明显，容易被忽略。

（二）检查方法

1.超声检查

超声是初步筛查肾积水的常用方法。它可以清晰显示肾脏的形态、肾盂肾盏的扩张程度等。通过超声检查能初步判断肾积水的严重程度，并且无创、简便，可作为首选的筛查手段。对于不同年龄人群，超声检查都适用，儿童可以通过超声观察肾脏结构和尿液排出情况，成人也能很好地应用超声进行检查。

2.静脉肾盂造影（IVP）

能显示尿路形态，了解肾盂肾盏的扩张情况以及输尿管的走行等。可以帮助判断尿液排出受阻的部位等情况，但对于一些不明原因的肾积水，可能需要多次检查或者结合其他检查来进一步明确病因。在儿童中进行静脉肾盂造影时，需要考虑对比剂的剂量等问题，因为儿童肾功能相对不成熟，要确保检查安全。

3.CT尿路造影（CTU）

对于明确尿路的解剖结构，发现微小的病变等有很大优势。可以更清晰地显示输尿管、肾盂肾盏等部位的情况，对于不明原因肾积水的病因诊断可能提供更详细的信息。但CT检查有一定辐射，在应用时需要权衡利弊，对于儿童等特殊人群，要严格掌握适应证。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断思路

首先通过病史采集，了解患者的症状出现时间、发展过程、既往病史等。然后结合体格检查，如腹部触诊等。再依靠影像学检查逐步明确肾积水的程度和可能的病因线索。对于不明原因的肾积水，需要全面排查各种可能的先天性和后天性因素。例如，对于儿童肾积水，要详细询问母亲孕期情况等可能的先天性因素相关信息；对于成人，要询问近期是否有特殊的感染、外伤等情况，但很多时候这些信息难以明确具体病因。

（二）鉴别诊断

1.肾囊肿与肾积水的鉴别

肾囊肿通过超声检查可发现是肾脏内的囊性无回声区，与肾积水的肾盂肾盏扩张的液性暗区表现不同。CT检查时，肾囊肿的囊壁等特征与肾积水的结构有明显差异，容易鉴别。

2.多囊肾与肾积水的鉴别

多囊肾是双侧肾脏布满大小不等的囊肿，肾脏体积明显增大，而肾积水主要是肾盂肾盏扩张，通过超声和CT检查可以清晰区分两者的不同结构特点。

五、治疗原则及注意事项

（一）治疗原则

对于不明原因肾积水的治疗主要根据肾积水的程度和肾功能情况来决定。如果肾积水较轻，肾功能无明显损害，可以定期随访观察，复查超声等检查，了解肾积水的变化情况。如果肾积水进行性加重，或者肾功能出现减退，需要考虑手术治疗。手术方式根据病因不同而有所差异，如肾盂输尿管连接部狭窄可行肾盂成形术，输尿管结石引起的梗阻可行取石术等。

（二）注意事项

1.特殊人群注意事项

儿童：在随访观察过程中，要密切关注儿童的生长发育情况，因为肾积水可能影响儿童的肾功能和身体发育。手术治疗时要考虑儿童的生理特点，如麻醉风险相对较高，术后恢复要注意营养支持和预防感染等。对于先天性肾积水的儿童，家长要按照医生要求定期带孩子进行复查，及时发现病情变化。

成人：对于老年成人，要考虑其合并其他基础疾病的情况，如高血压、糖尿病等，手术前后要注意对这些基础疾病的控制，以降低手术风险和促进术后恢复。在随访过程中，要关注成人的全身状况，因为肾积水可能影响整体健康，与其他基础疾病相互影响。

女性：如果是盆腔疾病相关的肾积水，女性在治疗过程中要关注盆腔疾病的情况，如子宫肌瘤等，可能需要妇科等多学科协作治疗。同时，女性在生理周期等特殊时期，身体状态可能有所变化，对病情观察和治疗有一定影响，需要医生综合考虑。