2025-11-193022
左心衰与右心衰在病理生理基础及主要表现、病因、实验室及辅助检查表现、治疗原则上有区别。左心衰因左心室功能问题致肺循环淤血,表现为呼吸困难等,病因有冠心病等,检查可见肺纹理等改变及BNP升高等,治疗需减轻负荷等;右心衰多由左心衰等致体循环淤血,有消化道症状等,病因有肺心病等,检查有肺动脉段突出等,治疗针对基础病因等,不同年龄、人群有相应特点。
左心衰:主要是由于左心室射血功能减退或舒张功能受限,导致肺循环淤血。临床表现以肺淤血及心排血量降低为主。常见症状有不同程度的呼吸困难,如劳力性呼吸困难,这是左心衰最早出现的症状,因活动使回心血量增加,左心房压力升高,加重肺淤血;端坐呼吸,患者处于坐位或半卧位以减轻呼吸困难;夜间阵发性呼吸困难,多在夜间入睡后突然因憋气而惊醒,被迫坐起,轻者数分钟至数十分钟后症状缓解,重者可伴有咳嗽、咳粉红色泡沫样痰等,这是左心衰较为特征性的表现,主要是由于左心衰竭时肺毛细血管压急剧升高,液体渗出到肺泡内所致。体征方面可闻及肺部湿性啰音,随着病情加重,啰音可从局限于肺底部直至全肺;心脏方面可有心界扩大,心率加快,肺动脉瓣区第二心音亢进等。从年龄角度看,不同年龄段左心衰的病因可能有所不同,例如儿童左心衰可能与先天性心脏病等相关,老年人则多与冠心病、高血压性心脏病等有关。性别因素一般无明显特异性影响,但某些与性别相关的基础疾病可能有一定关联,如女性围生期心肌病可导致左心衰。生活方式方面,长期高血压、高血脂、吸烟等不良生活方式可增加左心衰的发生风险。对于有基础心血管病史的人群,需密切关注左心衰的发生。
右心衰:大多是由左心衰发展而来,少数是由于右心室本身病变如肺心病等引起,主要是右心室排血功能减退,体循环淤血。临床表现以体循环淤血为主。常见症状有消化道症状,如恶心、呕吐、食欲不振等,这是由于胃肠道及肝脏淤血所致;颈静脉怒张,是右心衰的主要体征之一,表现为颈静脉充盈、怒张,其程度与右心衰竭的严重程度相关;肝脏肿大且有压痛,持续慢性右心衰可导致心源性肝硬化;水肿,多从身体低垂部位开始,如双下肢凹陷性水肿,卧床患者可出现腰骶部水肿等。体征上还可有心界扩大等表现。在年龄方面,肺心病导致的右心衰多见于老年人,且男性相对多见一些。生活方式中,长期吸烟、慢性阻塞性肺疾病等可增加肺心病相关右心衰的发生风险。有慢性肺部疾病病史的人群需警惕右心衰的发生。
病因方面
左心衰:常见病因包括冠心病(如心肌梗死导致心肌坏死,影响左心室功能)、高血压性心脏病(长期高血压使左心室后负荷增加,逐渐导致左心功能不全)、心肌病(如扩张型心肌病,心肌弥漫性病变影响左心室收缩和舒张功能)、瓣膜病(如二尖瓣关闭不全,导致左心室血液反流,影响左心功能)等。不同年龄层病因有差异,儿童左心衰可能与先天性心脏瓣膜畸形等先天性心脏病有关,成年人中冠心病是较为常见的病因,老年人则可能多种病因并存。
右心衰:主要病因有肺心病(由于慢性阻塞性肺疾病等导致肺动脉高压,进而引起右心室负荷增加,最终发展为右心衰)、先天性心脏病(如房间隔缺损等,导致右心容量负荷增加)、左心衰累及右心(长期左心衰使肺循环压力升高,传导至右心,引起右心衰竭)等。肺心病多见于长期吸烟的老年人,先天性心脏病则在儿童中相对常见。
实验室及辅助检查表现
左心衰:胸部X线检查可见肺纹理增多、增粗,肺门阴影增大,肺水肿时可见肺门呈蝴蝶状阴影;超声心动图可发现左心室射血分数(LVEF)降低,正常LVEF应大于50%,左心室舒张末期内径增大等;脑钠肽(BNP)及N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平升高,BNP正常参考值一般小于100pg/mL,NT-proBNP正常参考值在50岁以下小于450pg/mL,50岁以上小于900pg/mL,在心衰时这两个指标会明显升高,且升高程度与心衰严重程度相关。
右心衰:胸部X线检查可见肺动脉段突出、右心室增大等;超声心动图可发现右心室扩大,三尖瓣反流等,估测肺动脉收缩压升高,正常肺动脉收缩压一般小于30mmHg;BNP及NT-proBNP也可升高,但相对左心衰可能升高幅度稍低一些,不过也与右心衰的严重程度相关。
治疗原则
左心衰:治疗主要包括减轻心脏负荷,如使用利尿剂(如呋塞米等)减少血容量,减轻肺淤血;使用血管扩张剂(如硝酸酯类药物等)降低心脏前后负荷;使用正性肌力药物(如洋地黄类药物等,但需注意其在不同人群中的应用禁忌等)增强心肌收缩力等。同时需针对基础病因进行治疗,如冠心病患者需改善心肌缺血等。
右心衰:治疗主要是治疗基础病因,如控制肺部感染以改善肺心病患者的右心衰情况;对于左心衰导致的右心衰,主要是治疗左心衰,随着左心衰的改善,右心衰也可能有所缓解。同时也可使用利尿剂减轻体循环淤血,但需注意电解质紊乱等问题,以及使用改善右心功能的药物等。对于特殊人群,如儿童左心衰患者,在治疗时需更加谨慎,密切监测各器官功能,根据儿童的体重等调整药物剂量等;老年人右心衰患者,由于其肝肾功能可能减退,在用药时需考虑药物的代谢和排泄情况,避免药物蓄积等。
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