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喉返神经和喉上神经均为迷走神经分支，二者在解剖走行、临床表现、损伤原因、诊断方法及治疗预后等方面存在明显区别。解剖走行上，左侧喉返神经绕主动脉弓、右侧绕锁骨下动脉返回喉部，喉上神经分为内支（司喉感觉）和外支（支配环甲肌）；临床表现方面，喉返神经单侧损伤致声音嘶哑，双侧损伤可致呼吸困难，喉上神经内支损伤致进食饮水呛咳，外支损伤致音调降低；损伤原因包括手术、颈部外伤、肿瘤侵犯等；诊断分别可通过喉镜检查、电生理检查及喉镜结合感觉测试、嗓音分析等；治疗上喉返神经有保守及手术治疗，预后因损伤程度等而异，喉上神经也有保守和手术治疗，效果因个体情况不同。
一、解剖走行方面的区别
喉返神经是迷走神经的分支，左侧喉返神经绕主动脉弓返回，右侧喉返神经绕锁骨下动脉返回，然后上行至喉部，支配除环甲肌以外的喉内肌；喉上神经也是迷走神经的分支，分为内支和外支，内支主要司喉的感觉，外支支配环甲肌。不同的解剖走行决定了损伤后可能出现不同的临床表现。例如，左侧喉返神经较长且路径相对迂曲，在颈部手术等操作中更容易受到损伤；而喉上神经的外支靠近甲状腺上动脉，在甲状腺手术时若处理不当容易损伤外支。
二、临床表现的区别
（一）喉返神经损伤
1.单侧喉返神经损伤：多引起声音嘶哑，因为单侧喉返神经损伤会导致患侧声带运动障碍，发声时声带不能正常对位，从而出现声音嘶哑。如果是不完全损伤，可能声音嘶哑症状相对较轻，且有可能在一定时间内有所恢复；如果是完全损伤，声音嘶哑往往比较严重，甚至可能出现失音。对于儿童患者，单侧喉返神经损伤可能影响其语言发育，需要密切关注其发声情况和语言能力发展。
2.双侧喉返神经损伤：可导致呼吸困难，甚至窒息，因为双侧声带均麻痹，声门裂变小，通气受阻。这种情况比较危急，需要立即采取相应的急救措施，如气管切开等。在老年患者中，本身呼吸功能可能相对较弱，双侧喉返神经损伤引起呼吸困难的风险更高，需要更加警惕。
（二）喉上神经损伤
1.喉上神经内支损伤：会出现进食或饮水时呛咳，因为喉上神经内支司喉的感觉，损伤后喉部黏膜感觉减退，吞咽时会厌不能及时封闭喉口，导致食物或液体误入气管。对于有吞咽障碍风险的人群，如老年患者、脑血管疾病患者等，喉上神经内支损伤后呛咳可能导致吸入性肺炎等严重并发症，需要加强护理，如进食时采取特殊体位等。
2.喉上神经外支损伤：会导致环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调降低。患者可能会感觉发声费力，长期可能影响其正常的交流和生活质量。在职业用声人群中，如教师、歌手等，喉上神经外支损伤导致音调降低可能会对其职业造成较大影响。
三、损伤原因及相关因素
（一）喉返神经损伤原因
1.手术因素：甲状腺手术是导致喉返神经损伤的常见原因，尤其是甲状腺癌根治术等复杂手术，由于肿瘤与喉返神经粘连等情况，损伤风险较高。在儿童甲状腺手术中，由于解剖结构相对更精细，手术操作更需谨慎，喉返神经损伤的风险也需要重点关注。
2.颈部外伤：颈部的闭合性或开放性外伤可能直接损伤喉返神经，如车祸、锐器伤等。不同年龄人群颈部外伤的原因有所不同，儿童可能多因意外摔倒、碰撞等，而成年人可能因交通事故等，颈部外伤后需要警惕喉返神经损伤的可能。
3.肿瘤侵犯：颈部恶性肿瘤如肺癌、食管癌等转移侵犯喉返神经，也会导致喉返神经损伤。有肿瘤病史的人群需要定期监测喉返神经功能，以便早期发现损伤并进行干预。
（二）喉上神经损伤原因
1.甲状腺手术：甲状腺上动脉与喉上神经外支关系密切，在甲状腺手术中，若结扎甲状腺上动脉时操作不当，容易损伤喉上神经外支；而喉上神经内支在甲状腺上极内侧，手术分离时也可能受到损伤。对于有甲状腺疾病需要手术的患者，医生会在术前充分评估喉上神经损伤的风险，并采取相应措施尽量避免。
2.颈部外伤：颈部外伤也可能累及喉上神经，如上述颈部外伤的情况，外力作用可能导致喉上神经受损。
四、诊断方法的区别
（一）喉返神经损伤诊断
1.喉镜检查：通过间接喉镜或纤维喉镜观察声带的运动情况，单侧喉返神经损伤时可见患侧声带处于旁中位，双侧损伤时声带处于正中位，声门裂变小。对于儿童进行喉镜检查时，需要选择合适的检查方式和时机，尽量减少对儿童的刺激。
2.电生理检查：如喉返神经传导速度测定等，可客观评估喉返神经的功能状态，帮助判断损伤的程度和部位。
（二）喉上神经损伤诊断
1.喉镜检查结合感觉测试：通过喉镜观察喉部结构，同时可以进行喉部感觉测试来评估喉上神经内支的功能。例如，用棉签轻触喉部黏膜，观察患者的感觉反应，判断喉上神经内支是否受损。
2.嗓音分析：喉上神经外支损伤导致音调降低等改变，可以通过嗓音分析系统进行客观评估，了解嗓音参数的变化情况。
五、治疗及预后区别
（一）喉返神经损伤治疗及预后
1.保守治疗：对于不完全损伤的患者，可给予神经营养药物等保守治疗，部分患者可能在一段时间后神经功能逐渐恢复，声音嘶哑等症状改善。例如使用甲钴胺等神经营养药物，但需遵循药物使用的一般原则，注意药物的适应证和禁忌证。对于儿童患者，使用神经营养药物时要考虑儿童的生理特点，严格按照儿童用药的相关规范。
2.手术治疗：对于保守治疗无效或双侧喉返神经损伤导致呼吸困难的患者，可能需要进行手术治疗，如喉返神经吻合术等。手术预后取决于损伤的程度和手术时机等因素，单侧喉返神经损伤经手术治疗后声音嘶哑可能有所改善，但双侧损伤患者术后通气功能的恢复情况差异较大。
（二）喉上神经损伤治疗及预后
1.保守治疗：喉上神经内支损伤引起的呛咳，可通过吞咽训练等保守治疗方法，帮助患者逐渐适应和改善呛咳症状。对于老年患者等吞咽功能本身较弱的人群，吞咽训练需要循序渐进，注重安全。喉上神经外支损伤导致的音调降低，一般保守治疗效果相对有限，可通过嗓音训练等方式尝试改善发声情况。
2.手术治疗：对于喉上神经损伤导致严重功能障碍且保守治疗无效的患者，可能考虑手术修复等治疗，但手术效果也因个体情况而异。
总之，喉返神经损伤和喉上神经损伤在解剖走行、临床表现、损伤原因、诊断方法以及治疗预后等方面均存在明显区别，临床医生需要根据具体情况进行准确的鉴别诊断和合理的治疗。
李刚主任医师
南方医科大学南方医院 耳鼻咽喉科
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