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肝硬化由多种病因致弥漫性肝损害，表现为代偿期症状轻、失代偿期有肝功能减退和门静脉高压，诊断靠实验室、影像及肝穿活检，治疗分一般、药物、手术；肝癌分原发和继发，早期症状不明显，中晚期有肝区痛等表现，诊断靠实验室、影像及病理，治疗有手术、局部、全身治疗，预后与多种因素相关，不同人群患病及预后有差异。
一、定义与发病机制
肝硬化
是一种由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。病因多样，如病毒性肝炎（乙肝、丙肝等）、慢性酒精中毒、非酒精性脂肪性肝炎、胆汁淤积、药物或毒物、自身免疫性疾病等。例如，乙肝病毒持续感染，会引起免疫炎症反应，长期损伤肝细胞，促使肝纤维化进展，最终发展为肝硬化。
肝癌
是发生于肝脏的恶性肿瘤，分为原发性肝癌和继发性肝癌。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌（ICC）和混合型肝癌等，其中肝细胞癌最为常见。其发病机制与多种因素相关，如肝炎病毒感染（乙肝、丙肝病毒）、肝硬化、黄曲霉毒素污染、长期酗酒、代谢性疾病（如非酒精性脂肪性肝炎相关的肝癌）等。以肝细胞癌为例，乙肝病毒整合到宿主基因组中，导致原癌基因激活和抑癌基因失活，同时慢性炎症刺激肝细胞不断再生，增加了基因突变的概率，从而引发肝癌。
二、临床表现
肝硬化
代偿期：症状较轻，缺乏特异性，可有乏力、食欲减退、消化不良、恶心、呕吐、右上腹隐痛及腹泻等症状。这些症状多呈间歇性，常因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解。
失代偿期：主要表现为肝功能减退和门静脉高压两类临床表现。肝功能减退表现为全身症状如消瘦、乏力、精神不振等；消化系统症状如食欲减退、腹胀、腹泻、腹痛等；出血倾向和贫血，因肝脏合成凝血因子减少、脾功能亢进等导致牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜等；内分泌紊乱，如雌激素增多引起蜘蛛痣、肝掌，雄激素减少导致男性乳房发育，肾上腺皮质功能减退引起面色黝黑等。门静脉高压表现为脾大、脾功能亢进（外周血细胞减少）、腹水（腹部膨隆，叩诊有移动性浊音）、侧支循环建立和开放（如食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉扩张等）。食管胃底静脉曲张破裂出血时可出现呕血、黑便等严重症状。
肝癌
早期：肝癌早期常无明显症状，随着病情进展，可出现肝区疼痛，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛，是由于肿瘤生长迅速，肝包膜被牵拉所致。还可有乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等全身及消化道症状。
中晚期：除上述症状加重外，可出现黄疸（皮肤、巩膜黄染，因肿瘤压迫或侵犯胆管，或肝细胞损害引起）、肝大（肝脏进行性增大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节）、转移灶症状（如肺转移可出现咳嗽、咯血；骨转移可出现局部疼痛、病理性骨折等）。另外，有的患者可出现伴癌综合征，如自发性低血糖症、红细胞增多症等。
三、诊断方法
肝硬化
实验室检查：血常规可发现脾功能亢进时白细胞、红细胞、血小板减少；肝功能检查示血清白蛋白降低，球蛋白升高，白蛋白/球蛋白比值降低或倒置，血清胆红素升高，凝血酶原时间延长等；病毒学检查可明确是否有病毒性肝炎感染，如乙肝五项、丙肝抗体等检测。
影像学检查：腹部B超可发现肝脏大小、形态改变，门静脉、脾静脉内径增宽，腹水等；CT及MRI检查可更清晰地显示肝脏形态、结构，有助于发现早期肝硬化及鉴别诊断。
肝穿刺活检：若上述检查仍难以明确诊断，可考虑肝穿刺活检，可见假小叶形成是诊断肝硬化的金标准。
肝癌
实验室检查：血清甲胎蛋白（AFP）是诊断肝细胞癌的特异性标志物，AFP升高结合影像学检查发现肝占位性病变可帮助诊断肝癌。另外，肝功能检查可了解肝脏功能状态，血常规等可了解全身一般情况。
影像学检查：腹部B超可发现肝脏占位性病变，可初步筛查肝癌；CT检查对肝癌的诊断符合率较高，可显示肿瘤的部位、大小、数目等；MRI检查对肝癌的诊断价值与CT相似，但在显示子灶、血管侵犯等方面可能更具优势；正电子发射断层显像-计算机断层显像（PET-CT）可用于肝癌的分期及转移灶的检测。
病理检查：通过肝穿刺活检或手术切除标本的病理检查可明确肝癌的组织学类型及诊断。
四、治疗原则
肝硬化
一般治疗：休息，代偿期患者可参加轻体力工作，失代偿期患者需卧床休息。饮食上给予高热量、高蛋白、维生素丰富且易消化的食物，如有肝性脑病倾向，应限制蛋白质摄入。
药物治疗：根据病因进行相应治疗，如乙肝肝硬化需抗病毒治疗（常用药物有恩替卡韦、替诺福韦等）；抗肝纤维化治疗，可使用扶正化瘀胶囊、安络化纤丸等药物，但需在医生指导下使用。针对并发症治疗，如腹水患者可使用利尿剂（如螺内酯、呋塞米），必要时输注白蛋白；食管胃底静脉曲张破裂出血需采取禁食、止血（药物止血如生长抑素及其类似物）、内镜下止血、三腔二囊管压迫止血等措施。
手术治疗：有肝移植手术，适用于终末期肝硬化患者，但受供体等因素限制。
肝癌
手术治疗：是肝癌获得根治性治疗的最主要方法，包括肝切除术和肝移植术。对于符合手术指征的患者，应争取尽早手术切除肿瘤。
局部治疗：如射频消融、微波消融、肝动脉栓塞化疗（TACE）等。射频消融和微波消融是通过局部产生高温使肿瘤细胞坏死；肝动脉栓塞化疗是将化疗药物和栓塞剂注入肝动脉，阻断肿瘤血供，使肿瘤坏死。
全身治疗：包括靶向治疗（如索拉非尼、仑伐替尼等）和免疫治疗（如PD-1/PD-L1抑制剂等），可用于晚期肝癌患者，能延长患者生存期，改善生活质量，但需根据患者病情、基因检测等情况选择合适的治疗方案。
五、预后情况
肝硬化
肝硬化的预后与病因、病变程度、有无并发症及治疗是否及时等有关。酒精性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、肝淤血等引起的肝硬化，如能在早期去除病因并积极治疗，病情可得到一定控制，预后相对较好；而病毒性肝炎导致的肝硬化，若病情进展到失代偿期，出现严重并发症如肝性脑病、食管胃底静脉曲张破裂大出血、难治性腹水等，预后较差。
肝癌
肝癌的预后与肿瘤大小、数目、有无血管侵犯、转移、肝功能情况及治疗方法等有关。早期肝癌若能及时手术切除，部分患者可获得较长生存期，5年生存率相对较高；中晚期肝癌预后较差，总体5年生存率较低，且即使经过治疗，仍容易复发转移。
不同年龄、性别、生活方式和病史的人群在肝硬化和肝癌的发生、发展及预后中都有不同体现。例如，长期大量饮酒的男性，患酒精性肝硬化及相关肝癌的风险较高；乙肝病毒携带的人群，若不及时治疗，随着年龄增长，发生肝硬化、肝癌的概率增加。对于特殊人群，如老年患者，身体各器官功能减退，在治疗肝硬化和肝癌时需更谨慎评估，选择对肝肾功能影响较小的治疗方案；妊娠期女性患肝癌时，治疗需充分考虑对胎儿的影响等。
王少峰主任医师
苏州大学附属第二医院 消化科
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