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慢性胰腺炎是由多种原因引起的胰腺慢性进展性炎症，伴内外分泌功能减退或丧失。病因包括饮酒、胆道系统疾病等；病理有胰腺实质纤维化、胰管改变；临床表现有腹痛、胰腺内外分泌功能不全等；诊断靠实验室、影像学及胰腺外分泌功能试验；治疗包括一般、药物、内镜及手术治疗；预后与多种因素有关；特殊人群如儿童、老年、妊娠期患者有不同注意事项。
一、病因
1.饮酒：长期大量饮酒是慢性胰腺炎的重要危险因素。酒精及其代谢产物可直接损伤胰腺细胞，引起胰液蛋白沉淀，导致胰管梗阻，进而引发胰腺炎症。在西方发达国家，约70%的慢性胰腺炎与长期饮酒有关，男性患者中因饮酒导致慢性胰腺炎的比例相对较高。
2.胆道系统疾病：胆石症、胆道感染等胆道系统疾病是我国慢性胰腺炎的主要病因。胆道炎症、结石等可引起Oddi括约肌痉挛，导致胰管内压力升高，胰液排出受阻，胰管破裂，胰酶外溢，引发胰腺自身消化。女性患者中因胆道系统疾病导致慢性胰腺炎的情况相对常见。
3.遗传因素：部分慢性胰腺炎患者存在遗传基因突变，如阳离子胰蛋白酶原基因突变等。遗传因素导致的慢性胰腺炎发病年龄相对较早，有家族遗传史的人群患病风险明显增加。
4.代谢因素：高脂血症可通过胰毛细血管内微血栓形成、胰液内脂质沉着等机制引起胰腺损伤，进而导致慢性胰腺炎；高钙血症可使胰管钙化，促进胰蛋白酶原激活，引发胰腺炎症。肥胖人群由于代谢紊乱，也可能增加慢性胰腺炎的发病风险。
5.其他因素：胰腺外伤、感染（如腮腺炎病毒、肝炎病毒等感染）、自身免疫性疾病（如自身免疫性胰腺炎）等也可能引发慢性胰腺炎。长期接触某些化学毒物（如有机磷农药等）也可能对胰腺造成损害，增加慢性胰腺炎的发病几率。
二、病理改变
1.胰腺实质：胰腺实质出现纤维化，腺泡细胞萎缩，胰岛细胞减少或消失。胰腺质地变硬，表面呈结节状。
2.胰管：胰管可出现扩张、狭窄、结石或钙化等改变。胰管狭窄可导致胰液引流不畅，进一步加重胰腺的炎症和纤维化。
三、临床表现
1.腹痛：是慢性胰腺炎最常见的症状，多位于上腹部，可放射至背部，疼痛程度不一，可为隐痛、钝痛或剧痛。疼痛可呈间歇性或持续性，饮酒、进食油腻食物后常可诱发或加重疼痛。
2.胰腺外分泌功能不全：表现为食欲减退、腹胀、腹泻、消瘦等。由于胰腺外分泌功能减退，胰酶分泌不足，影响食物的消化和吸收，尤其是脂肪和蛋白质的消化吸收障碍，导致患者出现脂肪泻，粪便量多、恶臭，呈灰白色、油腻状。
3.胰腺内分泌功能不全：部分患者可出现糖尿病的表现，如多饮、多食、多尿、体重减轻等。这是因为胰腺的胰岛细胞受损，胰岛素分泌减少所致。
四、诊断
1.实验室检查
血、尿淀粉酶：在慢性胰腺炎急性发作时，血、尿淀粉酶可轻度升高，但多数患者在缓解期正常或轻度异常。
血清脂肪酶：血清脂肪酶的升高对慢性胰腺炎的诊断有一定帮助，但也并非特异性指标。
粪便检查：粪便中可见脂肪滴和未消化的肌纤维等，提示胰腺外分泌功能不全。
血糖及糖耐量试验：用于检测胰腺内分泌功能是否受损，若出现血糖升高或糖耐量异常，提示可能存在胰腺内分泌功能不全。
2.影像学检查
腹部超声：可发现胰腺实质回声不均匀、胰管扩张、胰腺钙化或结石等改变，但对于早期病变的敏感性较低。
CT检查：是诊断慢性胰腺炎的重要手段，可清晰显示胰腺的形态、大小、胰管情况以及是否存在钙化、结石等。典型表现为胰腺实质钙化、胰管扩张或狭窄、胰腺假性囊肿形成等。
磁共振胰胆管造影（MRCP）：能更清晰地显示胰胆管系统的形态，对于胰管狭窄、扩张及结石等的诊断价值较高。
3.胰腺外分泌功能试验
胰泌素试验：通过静脉注射胰泌素，刺激胰腺分泌胰液和碳酸氢盐，测定胰液分泌量、碳酸氢盐浓度及淀粉酶含量，评估胰腺外分泌功能。慢性胰腺炎患者胰液分泌量减少，碳酸氢盐浓度降低。
粪便弹性蛋白酶测定：粪便弹性蛋白酶是胰腺外分泌产生的一种酶，其含量减少提示胰腺外分泌功能不全，对慢性胰腺炎的诊断有一定参考价值。
五、治疗
1.一般治疗
饮食调整：患者需严格戒酒，避免进食高脂、高糖食物，少食多餐，以减轻胰腺的负担。应给予高热量、高蛋白、低脂肪饮食，保证营养供给。
营养支持：对于存在营养不良的患者，可给予肠内或肠外营养支持，补充足够的热量、蛋白质、维生素等营养物质。
2.药物治疗
胰酶替代治疗：对于胰腺外分泌功能不全导致消化吸收不良的患者，可补充胰酶制剂，如胰酶肠溶胶囊等，以改善消化不良症状。
抑制胃酸分泌：使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑等）或H受体拮抗剂（如雷尼替丁等），抑制胃酸分泌，减少胃酸对胰腺的刺激，缓解腹痛等症状。
镇痛治疗：对于腹痛明显的患者，可使用止痛药物，如非甾体类抗炎药（如布洛芬等），但应注意避免长期使用非甾体类抗炎药可能带来的胃肠道不良反应。对于严重的疼痛，可能需要使用阿片类镇痛药，但要警惕药物成瘾的风险。
3.内镜治疗
胰管引流：对于胰管狭窄、梗阻的患者，可通过内镜进行胰管扩张、放置支架等治疗，以解除胰管梗阻，改善胰液引流。
取石：对于胰管内存在结石的患者，可在内镜下进行取石治疗。
4.手术治疗
适应证：对于药物治疗无效、出现严重胰腺纤维化、胰管严重狭窄或扩张、合并胰腺假性囊肿或脓肿、怀疑胰腺癌等情况的患者，可考虑手术治疗。
手术方式：常见的手术方式有胰管减压术、胰腺切除术等。胰管减压术可缓解胰管梗阻，改善胰腺引流；胰腺切除术适用于胰腺广泛纤维化、病变局限的患者。
六、预后
慢性胰腺炎的预后与病情的严重程度、治疗是否及时有效等因素有关。早期诊断、积极治疗，可缓解症状，延缓病情进展。但部分患者可能会逐渐出现胰腺功能进行性减退，生活质量受到影响，少数患者可能会发生胰腺癌等严重并发症。
七、特殊人群注意事项
1.儿童患者：儿童慢性胰腺炎相对少见，多与遗传、先天性胰腺发育异常、感染等因素有关。儿童患者在治疗时需特别注意营养支持，因为儿童处于生长发育阶段，营养不足会严重影响其生长发育。药物使用需谨慎，应根据儿童的体重、年龄等调整药物剂量，避免使用可能对儿童肝肾功能有较大影响的药物。同时，要密切观察儿童的病情变化，如腹痛、生长发育情况等。
2.老年患者：老年慢性胰腺炎患者常合并多种基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。在治疗过程中，要注意药物之间的相互作用，避免加重基础疾病。对于手术治疗的老年患者，要充分评估其心肺功能等耐受情况，术后加强护理，预防肺部感染、切口感染等并发症的发生。老年患者的营养支持也非常重要，要保证足够的营养摄入以维持机体功能。
3.妊娠期女性患者：妊娠期出现慢性胰腺炎较为罕见，治疗时需谨慎考虑药物对胎儿的影响。应优先选择对胎儿影响较小的治疗方法，如饮食调整、适当的营养支持等。在使用药物时，要咨询妇产科和消化科医生，权衡治疗收益和对胎儿的潜在风险。
严苏主任医师
苏州大学附属第一医院 消化内科
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