2025-11-201.9万
乳腺癌先化疗再手术有缩小肿瘤体积、评估化疗敏感性、杀灭微转移灶等优势，适用临床分期较晚及希望保乳的患者，实施包括选择化疗方案、把握手术时机、进行术后辅助治疗等步骤，存在化疗相关风险（如骨髓抑制、胃肠道反应、肝肾功能损害）和手术相关风险（如切口愈合问题、淋巴水肿等），不同年龄患者有不同考虑，年轻患者需关注生育及远期生活质量，老年患者要充分评估整体状况谨慎选择化疗方案和精细手术。
一、乳腺癌先化疗再手术的优势
（一）缩小肿瘤体积
通过新辅助化疗（先化疗再手术）可以使肿瘤缩小，对于一些原本无法直接手术切除的乳腺癌患者，可能创造手术机会。例如，部分临床分期较晚（如Ⅲ期）的乳腺癌患者，肿瘤较大累及周围重要组织器官，先进行化疗后肿瘤缩小，从而能够行手术切除。多项临床研究表明，新辅助化疗可使约60%-80%的局部晚期乳腺癌患者肿瘤降期，获得手术切除机会。
（二）评估肿瘤对化疗的敏感性
通过新辅助化疗过程中肿瘤的变化情况，可以了解肿瘤细胞对化疗药物的敏感程度。如果化疗后肿瘤明显退缩，提示肿瘤对该化疗方案敏感，后续可继续采用该方案治疗；若肿瘤无明显变化甚至进展，则提示需要更换化疗方案，为后续个体化治疗提供依据。
（三）杀灭潜在的微转移灶
乳腺癌是一种全身性疾病，可能存在微转移灶，新辅助化疗在原发灶局部治疗的同时，还可以杀灭全身潜在的微转移灶，降低术后复发转移的风险。研究发现，新辅助化疗后患者体内循环肿瘤细胞数量减少，提示全身微小转移灶得到一定程度控制。
二、乳腺癌先化疗再手术的适用人群
（一）临床分期较晚的患者
对于临床分期为ⅡB-Ⅲ期的乳腺癌患者，尤其是肿瘤较大（如肿瘤直径>5cm）、有腋窝淋巴结明显转移等情况，先化疗再手术较为合适。例如，T3（肿瘤最大径>5cm，≤10cm）、N+（有腋窝淋巴结转移）的乳腺癌患者，新辅助化疗能使肿瘤缩小，提高手术切除率和保乳率。
（二）希望保留乳房的患者
部分早期乳腺癌患者，但肿瘤相对较大，直接手术保乳困难，先通过新辅助化疗使肿瘤缩小，再行保乳手术，可在达到治疗目的的同时保留乳房外形，提高患者生活质量。一般来说，肿瘤直径≤5cm但有保乳意愿且经评估新辅助化疗后有望保乳的患者适合先化疗再手术。
三、乳腺癌先化疗再手术的实施步骤
（一）化疗方案选择
根据患者的病理类型（如激素受体阳性、HER-2过表达等）、分子分型等选择合适的化疗方案。例如，对于HER-2过表达的乳腺癌患者，常采用含曲妥珠单抗等靶向药物的化疗方案；激素受体阳性的患者可采用含内分泌药物的化疗联合方案等。常用的化疗方案有AC（多柔比星+环磷酰胺）、TAC（多西他赛+多柔比星+环磷酰胺）等。
（二）手术时机选择
一般在完成2-4个周期化疗后评估疗效，根据肿瘤缩小情况、患者一般状况等决定手术时间。通常在化疗2-3个月左右进行手术评估，若肿瘤明显退缩达到手术要求则可行手术。
（三）术后辅助治疗
手术切除后根据术后病理情况（如淋巴结转移情况、激素受体状态、HER-2表达情况等）决定后续辅助治疗方案。如果术后病理提示仍有残留肿瘤细胞，可能需要继续化疗、放疗、内分泌治疗或靶向治疗等。例如，若术后仍有淋巴结转移，可能需要补充放疗；激素受体阳性患者需要进行内分泌治疗等。
四、乳腺癌先化疗再手术的风险及注意事项
（一）化疗相关风险
1.骨髓抑制：化疗可能导致白细胞、血小板减少等骨髓抑制情况，患者可能出现感染、出血等风险。需要密切监测血常规，必要时给予升白细胞、升血小板等治疗。对于老年患者或本身有血液系统基础疾病的患者，骨髓抑制的风险相对更高，需要更加严密的监测和更积极的支持治疗。
2.胃肠道反应：化疗常引起恶心、呕吐、食欲不振等胃肠道反应，影响患者营养状况。需要给予止吐等对症支持治疗，对于生活方式上平时饮食不规律或本身胃肠道功能较差的患者，更要加强营养支持，必要时可通过肠内或肠外营养途径保证患者营养摄入。
3.肝肾功能损害：某些化疗药物可能对肝肾功能造成损害，需要在化疗前后监测肝肾功能指标。对于有基础肝肾功能不全的患者，如本身有慢性肝炎、肾炎等病史的患者，在选择化疗方案时要更加谨慎，避免使用对肝肾功能损害较重的药物，并在化疗过程中密切监测肝肾功能变化。
（二）手术相关风险
1.手术切口愈合问题：由于化疗可能影响患者机体的修复能力，术后手术切口可能出现愈合不良等情况。对于老年患者、合并糖尿病等基础疾病的患者，手术切口愈合不良的风险更高，需要加强切口护理，控制基础疾病（如糖尿病患者要严格控制血糖）等。
2.淋巴水肿等并发症：腋窝淋巴结清扫等手术操作可能导致上肢淋巴水肿等并发症，先化疗后手术的患者由于化疗可能影响淋巴组织的功能等，淋巴水肿的发生风险可能相对增加。术后需要指导患者进行上肢功能锻炼等预防措施，对于有淋巴水肿高危因素的患者，如腋窝淋巴结清扫范围较大等情况，要加强健康教育，告知患者淋巴水肿的表现及预防方法。
五、不同年龄患者先化疗再手术的考虑
（一）年轻患者
年轻乳腺癌患者身体机能相对较好，但化疗可能对卵巢功能产生影响，导致闭经、不孕等问题。在进行先化疗再手术时，需要与患者及家属充分沟通化疗对生育功能的影响，对于有生育需求的年轻患者，可在化疗前考虑进行卵母细胞冷冻等生殖保存措施。同时，年轻患者对化疗的耐受性相对较好，但也要关注化疗带来的长期不良反应，如心脏毒性等，因为年轻患者可能长期生存，需要关注远期生活质量。
（二）老年患者
老年患者常合并多种基础疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等。在选择先化疗再手术时，要充分评估患者的心肺功能、肝肾功能等整体状况，化疗方案的选择要更加谨慎，避免使用对患者基础疾病有明显影响的药物。例如，对于有冠心病的老年患者，避免使用对心脏毒性较大的化疗药物；对于糖尿病患者，要注意化疗期间血糖的控制，防止化疗引起血糖波动过大。手术时也要更加精细操作，减少手术相关并发症的发生。
汪唐顺副主任医师
北京中医药大学东直门医院 乳腺科
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