2025-11-201.0万
乳腺癌初期治疗需综合多因素制定个体化方案，手术包括乳房肿瘤切除术适用于肿瘤小、有保乳意愿等患者，前哨淋巴结活检术可判断腋窝淋巴结是否转移；放射治疗用于保乳术后等情况；全身辅助治疗有化学药物治疗（针对具高危复发因素等患者）、内分泌治疗（针对ER和/或PR阳性患者）、靶向治疗（针对HER-2阳性患者）；特殊人群如老年患者要谨慎评估治疗耐受性等，年轻患者需兼顾乳房外观及治疗对生育等的影响，以此最大程度提高患者生存率和生存质量。
一、手术治疗
（一）乳房肿瘤切除术
1.适用情况：适用于肿瘤较小、临床分期较早的乳腺癌初期患者，尤其是那些有保乳意愿的患者。对于年龄较轻、身体状况较好且乳房肿瘤相对局限的患者较为合适。例如，通过影像学检查（如乳腺超声、钼靶等）评估肿瘤直径较小，未发现明显淋巴结转移迹象的患者。
2.原理：在局部麻醉或全身麻醉下，将乳腺肿瘤及其周围部分正常组织切除，尽可能保留乳房的外观形态。手术过程中需要精确操作，确保完整切除肿瘤组织，同时减少对乳房正常结构和功能的影响。
（二）前哨淋巴结活检术
1.适用情况：在乳房肿瘤切除术的同时进行，对于临床检查腋窝淋巴结无肿大的乳腺癌初期患者。它可以帮助判断腋窝淋巴结是否有转移，避免了不必要的腋窝淋巴结清扫手术。例如，通过影像学检查未发现腋窝淋巴结异常，且肿瘤分期较早的患者。
2.原理：前哨淋巴结是原发肿瘤引流区域淋巴结的第一站淋巴结，通过注射示踪剂等方法找到前哨淋巴结并切除，进行病理检查。如果前哨淋巴结没有转移，那么其他腋窝淋巴结转移的可能性较小；如果前哨淋巴结有转移，则需要进一步考虑腋窝淋巴结清扫等后续治疗。
二、放射治疗
1.适用情况
保乳手术后的患者通常需要进行放射治疗，对于年龄在适合范围内（一般需考虑患者身体耐受等情况，无严重心肺功能障碍等禁忌证）、肿瘤大小、位置等符合保乳术后放疗指征的患者。例如，肿瘤直径≤5cm，肿瘤位于乳腺非重要功能区等情况。
对于一些不能耐受手术的早期乳腺癌患者，也可考虑单纯放射治疗，但这种情况相对较少，需要综合评估患者的身体状况等多方面因素。
2.原理：利用放射线破坏癌细胞的DNA结构，抑制其增殖和生长。保乳术后放疗可以降低局部复发的风险，提高患者的生存率和生存质量；对于不能手术的患者，放射治疗可以控制肿瘤的发展，缓解症状。
三、全身辅助治疗
（一）化学药物治疗
1.适用情况
具有高危复发因素的早期乳腺癌患者，如腋窝淋巴结阳性、肿瘤分级高、雌激素受体（ER）/孕激素受体（PR）阴性、人表皮生长因子受体-2（HER-2）阳性等情况。对于年龄较轻，一般状况较好，能够耐受化疗的患者。例如，腋窝淋巴结有1-3个转移，且HER-2过表达的患者。
部分患者在手术前可能也会接受新辅助化疗，以缩小肿瘤体积，提高手术切除率，对于一些初始肿瘤较大但有降期意愿的患者适用。
2.原理：通过使用化学药物杀灭全身可能存在的微小转移病灶，防止肿瘤复发和转移。不同的化疗药物作用机制不同，有的作用于细胞周期的特定阶段，有的通过干扰DNA合成等方式发挥作用。
（二）内分泌治疗
1.适用情况
对于ER和（或）PR阳性的乳腺癌初期患者，即使是早期也需要考虑内分泌治疗。尤其是在绝经后女性患者中应用较为广泛。例如，绝经后女性，ER阳性的乳腺癌患者。
需要根据患者的绝经状态来选择不同的内分泌治疗药物。对于绝经前患者，可能需要使用卵巢功能抑制联合内分泌药物等治疗方案；绝经后患者可使用芳香化酶抑制剂等药物。
2.原理：通过调节体内激素水平，抑制雌激素对乳腺癌细胞的刺激作用，从而抑制肿瘤细胞的生长。ER和PR阳性的乳腺癌细胞依赖雌激素生长，内分泌治疗药物可以阻断雌激素与受体的结合，或者降低体内雌激素水平等，达到治疗肿瘤的目的。
（三）靶向治疗
1.适用情况
HER-2阳性的早期乳腺癌患者，在手术前后通常需要进行靶向治疗。对于年龄较轻，HER-2基因扩增或过表达的患者，靶向治疗可以显著降低复发风险。例如，通过免疫组化或荧光原位杂交（FISH）检测确认HER-2阳性的患者。
靶向药物曲妥珠单抗等的应用需要考虑患者的心脏功能等情况，一般需要评估患者的左心室射血分数等指标，确保患者能够耐受靶向治疗。
2.原理：针对HER-2受体进行特异性结合，阻断HER-2信号传导通路，从而抑制HER-2阳性乳腺癌细胞的增殖和存活。与传统化疗不同，靶向治疗具有更强的针对性，对肿瘤细胞的杀伤作用更精准，对正常细胞的影响相对较小。
四、特殊人群考虑
（一）老年患者
1.治疗考量：老年患者身体机能相对较弱，在治疗选择上需要更加谨慎评估。对于手术，要考虑患者的心肺功能等耐受性，可能更倾向于创伤较小的手术方式，如乳房肿瘤切除术。放射治疗和化疗需要密切监测不良反应，因为老年患者对治疗的耐受性可能较差，需要根据患者的具体身体状况调整治疗方案的剂量和强度。例如，老年患者进行化疗时，要更频繁地监测血常规等指标，及时发现骨髓抑制等不良反应并进行处理。
2.内分泌治疗和靶向治疗：对于符合内分泌治疗或靶向治疗指征的老年患者，也应积极考虑，但要注意药物可能带来的特定不良反应，如内分泌治疗可能引起的骨质疏松等问题，需要同时采取相应的预防措施；靶向治疗要关注心脏毒性等问题，定期监测心脏功能。
（二）年轻患者
1.手术方面：年轻患者往往更注重乳房外观，在手术选择上除了考虑肿瘤切除的彻底性外，会更关注保乳手术的可行性。需要与患者充分沟通保乳术后放疗对乳房外观和功能的影响等情况，根据患者的意愿和肿瘤特征等综合决定手术方式。例如，年轻患者乳房较大，肿瘤位置相对较隐蔽，可能更适合保乳手术。
2.全身治疗：在进行化疗、内分泌治疗和靶向治疗时，要考虑到这些治疗对患者生育功能等的影响。对于有生育意愿的年轻患者，需要在治疗前与患者及家属充分沟通可能的生育相关问题，如化疗可能导致卵巢功能早衰等，可建议在合适时机进行生育力保存等干预措施；内分泌治疗的选择也需要考虑对未来生育的影响等因素。
总之，乳腺癌初期的治疗需要综合考虑患者的肿瘤特征、身体状况、年龄等多方面因素，制定个体化的治疗方案，遵循循证医学的原则，最大程度地提高患者的生存率和生存质量。
王丕琳主任医师
首都医科大学附属北京天坛医院 乳腺外科
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