2025-11-248238
直肠癌手术包括术前准备（全面评估身体和肿瘤状况、肠道准备）、手术方式选择（局部切除术、根治性手术如Miles、Dixon、Bacon、Hartmann手术等）、手术过程要点（麻醉选择、术中肿瘤分离与吻合操作）及术后护理注意事项（一般护理、肠道功能恢复与造口护理、并发症防治如吻合口漏、出血、泌尿系统并发症等）。
一、术前准备
1.全面评估
身体状况评估：包括血常规、肝肾功能、凝血功能等实验室检查，以及心电图、胸部X线或CT等影像学检查，以明确患者的心肺功能、肝肾功能等整体状况，评估能否耐受手术。对于老年患者，需特别关注其脏器功能的储备情况，可能需要更谨慎的评估和准备；年轻患者若有基础病史，也需详细了解并评估对手术的影响。
肿瘤评估：通过直肠指诊、结肠镜检查及病理活检明确肿瘤的位置、大小、浸润范围等，同时结合盆腔磁共振成像（MRI）等检查判断肿瘤与周围组织器官的关系，以确定手术方式是局部切除还是根治性切除等。例如，对于距离肛门较近的直肠肿瘤，MRI检查有助于准确判断肿瘤是否侵犯括约肌等结构。
2.肠道准备
饮食调整：术前数天开始进食少渣饮食，如米粥、面条等，减少肠道内粪便的产生。一般在术前1-2天开始进流质饮食，以进一步清洁肠道。
泻药导泻：常用聚乙二醇电解质散等进行肠道清洗，通过大量饮用泻药来排出肠道内的粪便，达到清洁肠道的目的，减少术中污染和术后感染的风险。对于肠道准备困难的患者，可能需要采用灌肠等辅助方法。
二、手术方式选择
1.局部切除术
适用情况：适用于肿瘤较小、分化程度高、局限于黏膜或黏膜下层的直肠肿瘤。对于年老体弱、基础疾病较多不能耐受根治性手术的患者，局部切除术是一种可选的方式。例如，一些早期的、直径较小的直肠腺瘤癌变且局限于黏膜内的情况可考虑局部切除。
手术操作：可通过肛门镜下局部切除、经肛微创手术（TAMIS）等方式进行。手术中需完整切除肿瘤及其周围部分正常组织，确保切缘阴性。
2.根治性手术
经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：适用于肿瘤距肛门缘7cm以内的直肠癌。手术需切除乙状结肠下端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约5cm直径的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。对于男性患者，若肿瘤侵犯前列腺、精囊等，可能需要扩大切除范围；女性患者若肿瘤侵犯阴道后壁等，也需相应处理。
经腹腔直肠癌根治术（Dixon手术）：适用于肿瘤距肛门缘12cm以上的直肠癌，是目前应用最多的直肠癌根治术。手术切除肿瘤及其上下两端足够肠段，行直肠与乙状结肠端端吻合。该手术需要确保吻合口血运良好，避免吻合口漏等并发症。对于肿瘤位置较低但有保肛意愿的患者，需要严格评估肿瘤的浸润情况等，判断是否适合行Dixon手术。
经腹直肠癌根治术（Bacon手术）和经腹直肠癌根治、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）：Bacon手术是将直肠远端闭合后拖出肛门外与肛管吻合，目前已较少应用；Hartmann手术适用于全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌患者，手术切除肿瘤后，将远端直肠封闭，近端结肠做人工肛门。
三、手术过程要点
1.麻醉：根据患者情况选择合适的麻醉方式，如全身麻醉或椎管内麻醉等。全身麻醉能使患者在手术过程中处于无意识、无痛觉状态，便于手术操作；椎管内麻醉可用于一些适合的患者，能满足下腹部手术的麻醉需求，且对患者全身影响相对较小。
2.术中操作
肿瘤分离：在分离肿瘤时，要遵循无瘤原则，避免挤压肿瘤，防止肿瘤细胞播散。对于根治性手术，需要广泛游离直肠及其周围组织，清扫相关区域的淋巴结。例如，在清扫肠系膜下动脉周围淋巴结时，要仔细操作，避免损伤周围血管等重要结构。
吻合操作：如行Dixon手术，在进行肠管吻合时，要保证吻合口的张力适中，采用合适的吻合器械（如圆形吻合器等）进行端端吻合，确保吻合口的严密性。在吻合过程中，要注意肠管的血运情况，及时发现并处理可能影响吻合口愈合的因素。
四、术后护理及注意事项
1.术后一般护理
生命体征监测：术后密切监测患者的体温、心率、血压、呼吸等生命体征，及时发现异常情况并处理。对于老年患者，生命体征的波动可能更需要关注，因为其机体代偿能力相对较弱。
切口护理：保持手术切口清洁干燥，观察切口有无渗血、渗液、红肿、感染等情况。定期更换切口敷料，根据切口愈合情况进行相应处理。
2.肠道功能恢复及造口护理（若有造口）
肠道功能恢复：术后早期鼓励患者尽早活动，促进肠道蠕动恢复。一般术后1-2天若肠道蠕动恢复，可开始少量饮水，逐渐过渡到流质、半流质饮食。对于行Miles手术有造口的患者，要注意观察造口黏膜的血运情况，造口黏膜应呈红润、湿润状态。
造口护理：保持造口周围皮肤清洁，可使用造口护肤粉、造口膏等保护造口周围皮肤，防止出现皮炎等情况。指导患者正确使用造口袋，定期更换造口袋。对于儿童患者，由于其皮肤娇嫩，造口护理时要更加小心，选择合适的造口袋，注意操作的轻柔。
3.并发症防治
吻合口漏：是直肠癌术后严重的并发症之一。术后要密切观察患者有无腹痛、发热、腹腔引流液性状等变化。一旦怀疑吻合口漏，需禁食、胃肠减压，给予抗感染、营养支持等治疗，严重者可能需要再次手术。对于老年患者，由于其机体抵抗力相对较低，发生吻合口漏的风险可能更高，需要加强监测和护理。
出血：术后要观察患者的引流情况及大便性状等，若出现大量便血或腹腔引流液出血较多等情况，需及时处理，可能需要再次手术止血等。
泌尿系统并发症：如尿潴留等，对于术后患者要注意观察排尿情况，可采取诱导排尿等方法促进排尿，必要时进行导尿。老年患者发生尿潴留的风险相对较高，要积极预防和处理。
黄江龙副主任医师
中山大学附属第三医院 胃肠外科
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