什么是呼吸衰竭

呼吸衰竭是肺通气和（或）换气功能严重障碍致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症的综合征，按动脉血气分Ⅰ、Ⅱ型，按发病急缓分急、慢性，发病机制包括通气和换气障碍，临床表现有呼吸困难等，治疗需保持气道通畅、氧疗、改善通气、治原发病及防并发症，不同人群儿童、老年人、妊娠期呼吸衰竭各有特点及注意事项。

按动脉血气分析分类

Ⅰ型呼吸衰竭：仅表现为PaO<60mmHg，PaCO降低或正常。主要是由于肺换气功能障碍所致，常见于肺炎、重度肺结核、肺气肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等。

Ⅱ型呼吸衰竭：表现为PaO<60mmHg同时伴有PaCO>50mmHg。多由肺通气功能障碍引起，常见于慢性阻塞性肺疾病（COPD）、胸廓畸形、呼吸肌麻痹等。

按发病急缓分类

急性呼吸衰竭：由于某些突发的致病因素，如严重肺部感染、急性气道阻塞、急性肺水肿、肺栓塞等，使肺通气和（或）换气功能迅速出现严重障碍，在短时间内引起呼吸衰竭。起病急骤，患者往往有明显的诱因，需要立即采取抢救措施。

慢性呼吸衰竭：多由慢性呼吸系统疾病引起，如COPD、重症肺结核、间质性肺疾病等，机体往往有一定的代偿机制，患者的PaO和PaCO变化有一个逐渐发展的过程。在原有肺部疾病基础上，呼吸功能逐渐减退，经过较长时间发展为呼吸衰竭。

发病机制

肺通气功能障碍：包括限制性通气不足和阻塞性通气不足。限制性通气不足是指吸气时肺泡的扩张受到限制，常见原因有胸廓畸形、呼吸肌麻痹、胸腔积液和气胸等，这些因素导致胸廓的顺应性降低或呼吸肌收缩力减弱，使肺的扩张受限，通气量减少。阻塞性通气不足是由于气道狭窄或阻塞引起的通气障碍，常见于COPD患者，气道炎症、黏液分泌增多、平滑肌痉挛等导致气道阻力增加，呼气时气流受限明显。

肺换气功能障碍：主要包括弥散障碍、通气/血流比例失调和肺内分流增加。弥散障碍是指氧气通过肺泡膜进行弥散的过程发生障碍，常见于肺泡膜面积减少（如肺不张、肺叶切除）、肺泡膜厚度增加（如肺纤维化、肺水肿）等情况。通气/血流比例失调是指肺泡通气量与流经肺泡的血流量比例不符合正常要求，正常成人安静时通气/血流比例约为0.8。当该比例增大时，如肺血管疾病引起的血流减少，就会形成无效腔样通气；当该比例减小时，如肺部炎症、肺水肿等导致肺泡通气不足，就会形成功能性分流增加。肺内分流增加是指肺动脉的静脉血未经氧合直接流入肺静脉，常见于ARDS时的肺不张和肺实变等情况，大量静脉血掺杂进入动脉血中，严重影响氧合。

呼吸衰竭的临床表现

呼吸困难：是呼吸衰竭最早出现的症状。患者可表现为呼吸频率、深度和节律的改变。急性呼吸衰竭时，患者可出现呼吸急促，甚至发绀；慢性呼吸衰竭患者，初期可表现为呼吸费力，随着病情进展，可能出现呼吸浅慢、潮式呼吸等。

发绀：是缺氧的典型表现。当动脉血氧饱和度低于90%时，可在口唇、甲床等部位出现发绀。但需要注意，发绀的程度与还原血红蛋白含量相关，如贫血患者还原血红蛋白量达不到一定程度时，可能不会出现发绀。

精神神经症状：急性呼吸衰竭可迅速出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状。慢性呼吸衰竭患者，随着PaCO升高，可出现先兴奋后抑制的现象，兴奋症状如烦躁不安、躁动等，抑制症状如嗜睡、昏迷等。

循环系统表现：早期可出现心率加快、血压升高，由于严重缺氧和二氧化碳潴留，可引起周围循环衰竭、血压下降、心律失常甚至心脏停搏。

消化和泌尿系统表现：严重呼吸衰竭时可出现肝功能异常，如丙氨酸氨基转移酶升高，部分患者可出现尿素氮升高、尿蛋白阳性等，多为缺氧和二氧化碳潴留引起的胃肠黏膜充血水肿、应激性溃疡等导致的消化道出血以及肾功能损害。

呼吸衰竭的治疗原则

保持呼吸道通畅：是纠正呼吸衰竭的重要措施。可通过清除呼吸道分泌物，如定时翻身、拍背、鼓励患者咳嗽咳痰，必要时使用祛痰药物（如氨溴索等）；对于痰液黏稠不易咳出者，可采用雾化吸入的方法稀释痰液；对于严重呼吸困难、气道阻塞的患者，可能需要建立人工气道，如气管插管或气管切开，以确保气道通畅。

氧疗：根据呼吸衰竭的类型给予适当的氧疗。Ⅰ型呼吸衰竭患者可给予高浓度（>35%）吸氧，使PaO迅速提高到60mmHg或血氧饱和度（SaO）达到90%以上；Ⅱ型呼吸衰竭患者应给予低浓度（<35%）持续吸氧，因为慢性Ⅱ型呼吸衰竭患者的呼吸中枢对二氧化碳的敏感性降低，主要依靠低氧血症对颈动脉体和主动脉体化学感受器的刺激来维持呼吸，若给予高浓度吸氧，会迅速纠正低氧血症，解除了低氧对外周化学感受器的刺激，导致呼吸抑制，使PaCO进一步升高，加重病情。

改善通气：对于慢性呼吸衰竭患者，可使用呼吸兴奋剂，如尼可刹米等，兴奋呼吸中枢，增加通气量。对于严重通气不足的患者，如CO潴留明显、有明显意识障碍的患者，可能需要机械通气治疗，通过呼吸机辅助或控制呼吸，改善通气和氧合。

治疗原发病：积极治疗引起呼吸衰竭的原发病是关键。如肺部感染引起的呼吸衰竭，应选用敏感的抗生素控制感染；COPD患者应给予舒张支气管药物、抗炎等治疗；肺栓塞引起的呼吸衰竭，应进行溶栓、抗凝等治疗。

防治并发症：密切监测患者的生命体征，及时发现并处理可能出现的并发症，如酸碱平衡失调、电解质紊乱、消化道出血等。

不同人群呼吸衰竭的特点及注意事项

儿童呼吸衰竭

特点：儿童呼吸系统解剖和生理功能与成人不同，儿童气道狭窄，呼吸肌发育不完善，呼吸代偿能力差。儿童呼吸衰竭多由呼吸道感染、先天性心脏病、溺水、中毒等引起。临床表现除了呼吸困难、发绀等，还可能出现精神萎靡、拒食、抽搐等。儿童的呼吸频率较快，婴儿呼吸频率>60次/分，幼儿>40次/分，儿童>30次/分应警惕呼吸衰竭。

注意事项：儿科患者病情变化快，需密切观察生命体征。氧疗时要注意氧浓度的精确控制，避免高浓度吸氧导致氧中毒。在保持呼吸道通畅方面，儿童的气道分泌物清理更需及时，可采用小儿专用的吸痰设备，动作要轻柔。机械通气时要选择合适的通气模式和参数，根据儿童的年龄、体重等调整，同时要注意防止呼吸机相关肺炎等并发症的发生。

老年人呼吸衰竭

特点：老年人呼吸功能本身就有不同程度的减退，常合并多种基础疾病，如COPD、冠心病等。老年人呼吸衰竭的诱因多为肺部感染，且症状不典型，可能仅表现为精神萎靡、食欲减退等，而呼吸困难等典型表现可能不明显。老年人的呼吸肌力量减弱，咳嗽反射减弱，气道清除分泌物的能力下降，容易导致痰液潴留。

注意事项：老年人氧疗时要注意缓慢调整氧浓度，密切观察血氧饱和度的变化，防止因氧浓度调整不当引起不良反应。在治疗原发病时，要考虑老年人肝肾功能减退，药物代谢和排泄能力下降，用药需谨慎，注意药物的相互作用。保持呼吸道通畅时，翻身拍背等操作要轻柔，避免引起肋骨骨折等并发症。机械通气时要注意避免过度通气导致呼吸性碱中毒等情况，根据老年人的具体情况调整呼吸机参数。

妊娠期呼吸衰竭

特点：妊娠期女性的心肺功能会发生一系列生理变化，如膈肌上抬、肺活量减少等。妊娠期呼吸衰竭可能由妊娠合并肺部疾病（如肺炎、肺结核等）、妊娠高血压疾病引起的肺水肿、羊水栓塞等原因导致。妊娠期呼吸衰竭对母婴影响较大，可能导致胎儿缺氧、早产等。

注意事项：妊娠期氧疗要选择对胎儿影响小的氧疗方式，如鼻导管低流量吸氧。治疗原发病时要考虑药物对胎儿的影响，尽量选择对胎儿无致畸等不良影响的药物。在保持呼吸道通畅方面，要避免使用对子宫有刺激的方法，如强力的腹部按压等。机械通气时要选择对胎儿影响最小的通气模式和参数，密切监测胎儿的胎心等情况。