2025-11-261.1万
渐冻症即肌萎缩侧索硬化，是累及上、下运动神经元及其支配肌肉的慢性进行性神经系统变性疾病，病因涉及遗传、环境等多方面，临床表现有症状逐渐进展及不同类型差异，诊断靠临床评估、电生理、影像及基因检测，治疗有药物、对症支持及康复等，特殊人群有不同考虑，虽无法治愈，但早期诊断、综合治疗管理可改善症状、提高生活质量、延缓进展。
一、病因
1.遗传因素：约10%的患者有家族遗传史，是由特定的基因变异引起，例如超氧化物歧化酶1（SOD1）基因等突变，这些突变基因会导致神经细胞功能异常，逐渐损伤运动神经元。
2.环境因素：包括重金属接触、外伤、吸烟等。有研究发现长期接触铅等重金属可能增加患渐冻症的风险；头部外伤也被认为与渐冻症的发病存在一定关联；吸烟人群患渐冻症的几率可能高于不吸烟人群，但具体机制尚未完全明确。
3.氧化应激：正常情况下，体内氧化和抗氧化系统处于平衡状态，但在渐冻症患者体内，这种平衡被打破，氧化应激增强，过多的氧自由基会损伤运动神经元，导致其逐渐变性死亡。
4.兴奋性氨基酸毒性：谷氨酸是中枢神经系统中重要的兴奋性神经递质，在渐冻症患者中，存在谷氨酸转运体功能异常，使得突触间隙的谷氨酸堆积，过度激活谷氨酸受体，对运动神经元产生毒性作用，导致运动神经元受损。
二、临床表现
1.症状逐渐进展：通常起病隐匿，病情会缓慢进行性加重。早期可能表现为手部小肌肉无力、萎缩，比如患者可能发现自己拿东西不如以前灵活，手指精细动作变差，像扣纽扣、拿筷子等动作变得困难，同时可能伴有手部肌肉萎缩，从外观上看手部肌肉逐渐变瘦瘪。
2.不同类型表现差异
肢体起病型：多数从四肢肌肉开始发病，先出现一只或两只手部分手指运动不灵、无力，随后逐渐累及手臂、腿部肌肉，病情进展到一定程度会出现肌肉萎缩、肌肉跳动（肌束震颤），患者行走困难，逐渐发展为不能行走，需要借助轮椅等辅助器具。
延髓起病型：首发症状常为言语不清、吞咽困难，患者说话含糊不清，进食容易呛咳，随着病情发展，会出现咀嚼无力，面部肌肉也会受到影响，表现为表情淡漠等，这类患者呼吸功能也可能逐渐受到影响。
三、诊断方法
1.临床症状评估：医生会详细询问患者的病史、症状出现的过程及发展情况，通过体格检查观察患者肌肉力量、肌肉萎缩情况、反射情况等，比如检查肌腱反射是否亢进或减弱，肌肉有无萎缩及其分布情况等。
2.电生理检查
肌电图（EMG）：是诊断渐冻症的重要手段。通过在肌肉上放置电极，记录肌肉在静止和收缩状态下的电活动，渐冻症患者的肌电图会出现纤颤电位、正锐波、肌束震颤电位等异常电活动，还能发现运动单位电位时限增宽、波幅增高、多相波增加等特征性改变。
神经传导速度（NCV）：主要用于排除其他神经源性疾病导致的类似症状，渐冻症患者的神经传导速度一般正常，因为其病变主要在运动神经元本身，而不是神经传导通路。
3.影像学检查
磁共振成像（MRI）：可以帮助医生排除其他脑部或脊髓的结构性病变，如肿瘤、脊髓空洞症等。在渐冻症早期，MRI可能无明显异常，随着病情进展，可能会出现脊髓萎缩等表现。
正电子发射断层扫描（PET）：能观察大脑皮层和脊髓运动神经元的代谢情况，渐冻症患者相应区域会出现代谢减低的现象，但该项检查相对复杂，一般不作为常规诊断手段。
4.基因检测：对于有家族遗传史的患者，基因检测可以发现是否存在致病基因的突变，有助于明确诊断和遗传咨询。
四、治疗与管理
1.药物治疗：目前批准用于治疗渐冻症的药物主要是利鲁唑，它可以通过抑制谷氨酸释放等机制来延缓病情的进展，延长患者的生存期。但药物治疗并不能治愈渐冻症，只能在一定程度上改善症状和延缓疾病发展。
2.对症支持治疗
呼吸支持：当患者出现呼吸肌无力时，需要进行呼吸支持，如使用无创呼吸机辅助通气，严重时可能需要气管切开并使用有创呼吸机。对于延髓起病型患者，早期就可能出现呼吸功能受累，需要密切监测呼吸情况。
营养支持：由于患者可能存在吞咽困难、咀嚼无力等情况，需要保证足够的营养摄入。可以通过鼻饲管给予营养丰富的流食，以维持患者的身体营养状况，满足机体代谢需求。对于有严重吞咽障碍的患者，可能需要进行胃造瘘手术来保证营养供给。
康复治疗：包括物理治疗、职业治疗等。物理治疗可以帮助维持患者的肌肉力量、关节活动度，预防肌肉挛缩等并发症；职业治疗可以指导患者使用辅助器具，提高生活自理能力，比如教会患者使用特殊的餐具、穿衣辅助器具等，提高其生活质量。同时，心理康复也很重要，渐冻症患者长期受疾病困扰，容易出现焦虑、抑郁等心理问题，需要心理医生进行干预，帮助患者调整心态，积极面对疾病。
五、特殊人群考虑
1.儿童渐冻症患者：儿童渐冻症相对罕见，其病因可能与遗传因素关系更为密切。儿童患者在治疗过程中需要特别注意药物对生长发育的影响，由于儿童处于生长发育阶段，一些药物的安全性和有效性需要进一步评估，所以在治疗时更要谨慎选择治疗方案，以儿童的舒适度为首要考虑，优先采用非药物干预措施，如适当的康复训练来维持肌肉功能等。同时，要密切关注儿童的生长发育指标，给予营养支持时要充分考虑儿童的营养需求特点。
2.老年渐冻症患者：老年患者可能同时合并其他基础疾病，在治疗时需要综合考虑其整体健康状况。例如，老年患者可能有心血管疾病等，在使用呼吸支持设备或药物时需要考虑对心血管系统的影响。康复治疗方面要根据老年患者的身体耐受性调整方案，注重保护老年患者的关节和肌肉，避免过度治疗导致损伤。在营养支持上要考虑老年人的消化功能特点，保证营养供给的同时避免引起胃肠道不适。
3.女性渐冻症患者：女性患者在妊娠、哺乳等特殊生理时期需要特别关注。妊娠可能会加重患者的身体负担，导致病情进展加快，需要在妇产科和神经内科的共同协作下，评估妊娠对患者健康的影响以及患者身体状况对妊娠的耐受情况。哺乳期间药物治疗的选择需要考虑药物是否会通过乳汁传递给婴儿，要权衡利弊，必要时可能需要调整治疗方案。
渐冻症是一种进展性的神经系统疾病，目前虽然无法治愈，但通过早期诊断、综合的治疗和管理，可以改善患者的症状，提高生活质量，延缓疾病的进展。
朱海霞副主任医师
广州市妇女儿童医疗中心 神经内科
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