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新生儿病理性黄疸是新生儿时期血清胆红素异常升高的病理状态，常见原因有胆红素生成过多、肝脏胆红素代谢障碍、胆汁排泄障碍等，有出现时间早、程度重、进展快、持续时间长等临床表现，可致神经系统损伤等危害，通过胆红素检测等诊断，治疗有光疗、换血疗法、药物治疗等，早产儿等特殊人群处理需谨慎并加强护理。
一、定义
新生儿病理性黄疸是指新生儿时期由于多种原因引起血清胆红素水平异常升高，超过正常范围的一种病理状态。正常新生儿出生后会出现生理性黄疸，但病理性黄疸有其特定的判断标准及相关特征。
二、常见原因
1.胆红素生成过多
红细胞增多症：多见于有宫内窘迫、分娩延迟等情况的新生儿，过多的红细胞破坏，使胆红素产生增加。例如，双胎输血综合征中，受血儿红细胞增多，出生后大量红细胞破坏，胆红素生成增多。
同族免疫性溶血：如ABO血型不合或Rh血型不合等。以ABO血型不合为例，母亲血型为O型，胎儿血型为A型或B型，母亲体内的抗A或抗B抗体通过胎盘进入胎儿体内，引起胎儿红细胞破坏，导致胆红素生成过多。
感染：细菌、病毒等感染可导致新生儿出现败血症等，感染时新生儿的红细胞破坏增加，同时感染还可能影响肝脏对胆红素的代谢能力。例如，金黄色葡萄球菌感染引起的败血症，可使胆红素生成增多。
肠肝循环增加：先天性肠道闭锁、胎粪排出延迟等可使肠道内胆红素重吸收增加。比如先天性肠道闭锁的新生儿，胎粪排出异常延迟，胆红素在肠道内被反复吸收，导致血中胆红素水平升高。
血红蛋白病：如地中海贫血等，患儿的血红蛋白结构异常，容易被破坏，从而使胆红素生成增多。
2.肝脏胆红素代谢障碍
肝细胞摄取胆红素能力低下：某些药物（如磺胺类药物）可竞争结合胆红素，影响肝细胞对胆红素的摄取。早产儿由于肝脏功能不成熟，肝细胞内Y、Z蛋白含量低，摄取胆红素的能力不足。
肝脏结合胆红素功能差：新生儿肝脏内尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶（UDP-GT）含量低且活性不足，使胆红素不能有效地与葡萄糖醛酸结合形成结合胆红素。例如，早产儿的UDP-GT活性仅为足月儿的1%-2%，导致结合胆红素的能力明显下降。
肝脏排泄结合胆红素障碍：某些遗传代谢性疾病可导致新生儿肝脏排泄结合胆红素的功能异常，如Dubin-Johnson综合征等，但在新生儿期相对少见。
3.胆汁排泄障碍
新生儿肝炎：多由病毒感染引起，如乙肝病毒、巨细胞病毒等。病毒感染导致肝细胞受损，胆管阻塞，影响胆红素的排泄。例如，巨细胞病毒感染引起的新生儿肝炎，可出现肝细胞炎症、胆管上皮损伤，进而影响胆红素的排泄。
先天性胆道闭锁：这是一种较为严重的疾病，病因尚不明确，可能与胚胎发育异常有关。胆道闭锁导致胆汁排泄受阻，结合胆红素不能正常排入肠道，反流入血，引起血中结合胆红素升高。
三、临床表现
1.黄疸出现时间早：一般生后24小时内出现黄疸，而生理性黄疸大多在生后2-3天出现。
2.黄疸程度重：血清胆红素水平超过相应日龄、胎龄及出生体重下的胆红素正常范围。例如，足月儿血清胆红素超过221μmol/L（12.9mg/dl），早产儿超过257μmol/L（15mg/dl）。
3.黄疸进展快：血清胆红素每天上升超过85μmol/L（5mg/dl）。
4.黄疸持续时间长：足月儿黄疸持续超过2周，早产儿黄疸持续超过4周；或者黄疸退而复现。
5.黄疸类型特点：结合胆红素升高为主的黄疸，患儿可出现大便颜色变浅甚至呈白陶土色，尿液颜色加深等表现。
四、危害
1.神经系统损伤：当血清胆红素水平过高时，未结合胆红素可通过血-脑屏障进入脑组织，引起胆红素脑病。早期可表现为嗜睡、喂养困难、肌张力减退等，随着病情进展，可出现抽搐、角弓反张、发热等，严重者可导致死亡，存活者也常遗留手足徐动症、听力障碍、智力低下等神经系统后遗症。例如，胆红素脑病的患儿，由于基底神经节等部位受损，可出现长期的运动和认知功能障碍。
2.影响其他器官功能：病理性黄疸还可能影响新生儿的肝脏、心脏等其他器官功能。肝脏长期处于胆红素代谢异常的状态，可能导致肝脏功能进一步受损；心脏方面，高胆红素血症可能影响心肌细胞的代谢和功能等。
五、诊断
1.胆红素检测：通过经皮胆红素测定仪初步筛查血清胆红素水平，然后进一步进行血清胆红素定量检测，明确胆红素的具体数值及类型（结合胆红素或未结合胆红素）。
2.病因检查
血型检查：检查母亲和新生儿的血型，以排查ABO血型不合或Rh血型不合等同族免疫性溶血导致的病理性黄疸。
血常规：了解红细胞计数、血红蛋白量、网织红细胞计数等，有助于判断是否存在红细胞增多症、溶血等情况。例如，红细胞增多症时红细胞计数和血红蛋白量可升高，网织红细胞计数也可增高。
病原体检查：如进行血培养、病毒学检查等，以明确是否存在感染导致的胆红素生成过多或肝脏功能受损。
肝功能检查：包括谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素代谢相关酶等指标，了解肝脏对胆红素的代谢功能情况。例如，肝细胞受损时谷丙转氨酶、谷草转氨酶可升高。
胆道超声检查：对于怀疑胆道闭锁的新生儿，可进行胆道超声检查，了解胆道的形态和结构，有助于先天性胆道闭锁的诊断。
六、治疗与干预原则
1.光疗：是降低血清未结合胆红素简单而有效的方法。通过光照使未结合胆红素转化为水溶性的异构体，经胆汁和尿液排出体外。对于不同日龄、体重的新生儿，光疗的光照强度、时间等有相应的标准。例如，足月儿可采用单面光疗或双面光疗，光照时间根据胆红素水平等情况调整。
2.换血疗法：当血清胆红素水平达到一定程度时，如足月儿血清胆红素超过342μmol/L（20mg/dl），早产儿体重1500g者超过256μmol/L（15mg/dl），体重1200g者超过205μmol/L（12mg/dl），可考虑换血疗法，以迅速降低血清胆红素水平，防止胆红素脑病的发生。换血时需要选择合适的血液，遵循一定的换血操作规范。
3.药物治疗：可使用肝酶诱导剂，如苯巴比妥，能增加UDP-GT的生成和活性，促进未结合胆红素的结合和排泄，但需严格掌握用药指征，且要考虑新生儿的肝肾功能等情况，避免不恰当使用影响新生儿健康。
对于早产儿、低出生体重儿等特殊人群，在处理病理性黄疸时要更加谨慎，密切监测胆红素水平变化，根据其特殊的生理状况调整治疗方案，以确保在保障治疗效果的同时，最大程度减少对新生儿健康的不良影响。同时，要加强对新生儿的护理，如合理喂养，保证新生儿摄入足够的水分和营养，促进胆红素的排泄等。
张玉晶主任医师
哈尔滨医科大学附属第二医院 新生儿病区
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