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结节性肝硬化是肝硬化的一种病理类型，病因包括病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、胆汁淤积等；病理上肝脏表面及镜下有结节、假小叶等表现；临床表现有肝功能减退和门静脉高压相关症状；诊断需病史采集、体格检查、实验室及影像学检查；治疗包括一般治疗和并发症治疗，预后与多种因素有关，早期诊治可延缓进展，晚期有严重并发症预后差，不同年龄、性别患者预后受多种因素影响。
一、病因
1.病毒性肝炎
乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）感染是我国结节性肝硬化的主要病因。在感染肝炎病毒后，病毒持续在肝内复制，引起免疫炎症反应，逐步导致肝细胞坏死、纤维组织增生，最终发展为肝硬化。例如，有研究表明，慢性乙型肝炎患者中约有部分会逐渐进展为肝硬化，其中结节性肝硬化是常见的形式之一；慢性丙型肝炎患者病情迁延不愈，也有较高的肝硬化发生率，且以结节性肝硬化为主。
不同性别在病毒性肝炎感染后发展为肝硬化的风险可能存在一定差异，但总体来说，病毒持续感染是关键因素，与生活方式中是否接触病毒源等因素相关。
2.酒精性肝病
长期大量饮酒是引起结节性肝硬化的重要病因。酒精进入人体后主要在肝脏代谢，乙醇及其代谢产物乙醛对肝细胞有直接毒性作用，可引起肝细胞变性、坏死，进而导致肝纤维化和肝硬化。男性相对女性可能因饮酒频率和量的差异，在酒精性肝病导致肝硬化方面有不同表现，但长期大量饮酒无论男女都增加结节性肝硬化风险。长期大量饮酒者，肝脏持续受到酒精损伤，逐渐出现肝细胞结构和功能异常，最终形成结节性肝硬化。
3.非酒精性脂肪性肝病
随着肥胖率的上升，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）相关的肝硬化也逐渐增多。肥胖、糖尿病、高脂血症等代谢紊乱因素参与其中。过多的脂肪在肝细胞内堆积，引起氧化应激、炎症反应等，导致肝细胞损伤、纤维化，进而发展为结节性肝硬化。不同年龄、性别人群都可能患病，肥胖人群尤其是合并糖尿病、高脂血症的人群，患非酒精性脂肪性肝病并进展为结节性肝硬化的风险较高。
4.自身免疫性肝病
如自身免疫性肝炎，机体免疫系统错误地攻击自身肝细胞，引起慢性炎症，导致肝细胞破坏、纤维组织增生，最终发展为结节性肝硬化。自身免疫性肝病在女性中相对多见，发病年龄可在不同年龄段，但女性患者比例高于男性，可能与女性自身免疫调节特点等因素有关。
5.胆汁淤积
持续的胆汁淤积，如原发性胆汁性胆管炎（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）等，胆汁酸和胆红素等在肝内蓄积，损伤肝细胞，引起纤维组织增生，导致肝硬化，其中结节性肝硬化是常见病理类型。PBC多见于中年女性，PSC可发生于不同性别，但男性相对多见，胆汁淤积持续存在是导致肝硬化的关键。
二、病理表现
1.肝脏大体形态
肝脏表面呈结节状，结节大小可不等，但相对比较均匀。切面上可见弥漫分布的结节，结节周围有纤维组织包绕。
2.显微镜下表现
正常肝小叶结构被破坏，形成假小叶。假小叶是由广泛增生的纤维组织将肝细胞再生结节分割包绕成的大小不等、圆形或椭圆形的肝细胞团。假小叶内的肝细胞排列紊乱，可有变性、坏死及再生。汇管区因结缔组织增生而增宽，其中有数量不等的炎症细胞浸润。
三、临床表现
1.肝功能减退表现
全身症状：患者可出现乏力、消瘦、面色晦暗等。这是因为肝功能减退，合成蛋白功能下降，营养物质代谢障碍等。不同年龄患者表现可能有差异，老年患者可能乏力等症状更明显，影响其日常生活活动能力。
消化系统症状：食欲减退、腹胀、恶心、呕吐等。由于肝脏合成胆汁功能减退，影响脂肪消化，且胃肠道淤血，消化吸收功能障碍。
出血倾向和贫血：常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜等，是因为肝脏合成凝血因子减少，脾功能亢进导致血小板减少等。患者可出现贫血，表现为面色苍白等，不同性别贫血表现可能无明显性别差异，但严重程度与病情相关。
内分泌紊乱：男性患者可出现性功能减退、乳房发育等，女性患者可有月经失调等。这是由于肝脏对雌激素的灭活作用减弱，导致体内雌激素水平升高。
2.门静脉高压表现
脾大：脾脏因门静脉高压淤血而肿大，可引起白细胞、血小板、红细胞减少，出现脾功能亢进相关表现。
腹水：是肝硬化失代偿期最突出的临床表现，患者腹部膨隆，大量腹水时可引起呼吸困难等。腹水形成与门静脉压力增高、低蛋白血症、淋巴液生成过多等因素有关。
侧支循环建立和开放：食管胃底静脉曲张，严重时可破裂出血，引起呕血、黑便等，是消化道出血的重要原因；腹壁静脉曲张，表现为腹部浅表静脉显露；痔静脉曲张，可引起便血等。
四、诊断
1.病史采集
详细询问患者的肝炎病史、饮酒史、药物使用史、自身免疫性疾病史等。不同年龄、性别患者病史询问侧重点可能有所不同，例如年轻女性要重点询问自身免疫性肝病相关情况，长期饮酒男性要详细了解饮酒量和时间等。
2.体格检查
可发现肝脏质地变硬，表面结节感，脾大，腹水征等。
3.实验室检查
肝功能检查：血清白蛋白降低，球蛋白升高，白蛋白/球蛋白比值倒置；血清转氨酶、胆红素等可升高，反映肝细胞损伤和胆汁淤积情况。
血常规：可有红细胞、白细胞、血小板减少等脾功能亢进表现。
病原学检查：如HBV-DNA、HCV-RNA检测，有助于明确是否存在病毒性肝炎感染及病毒复制情况。
自身抗体检查：自身免疫性肝病相关自身抗体检测，如抗线粒体抗体（AMA）等，有助于自身免疫性肝病的诊断。
4.影像学检查
腹部超声：可发现肝脏大小、形态改变，包膜不光滑，实质回声不均匀，可见结节，门静脉、脾静脉增宽，腹水等。
CT或MRI：能更清晰地显示肝脏结节、纤维化等情况，有助于结节性肝硬化的诊断和与其他肝脏疾病鉴别。
五、治疗与预后
1.治疗
一般治疗：休息，避免劳累，高热量、高蛋白、维生素丰富且易消化的饮食。针对不同病因进行治疗，如抗病毒治疗（对于病毒性肝炎相关结节性肝硬化）、戒酒（酒精性肝病相关）、控制代谢紊乱（非酒精性脂肪性肝病相关）等。
并发症治疗：如针对食管胃底静脉曲张破裂出血进行止血、预防再出血治疗；腹水的治疗包括限制钠水摄入、利尿、补充白蛋白等；脾功能亢进可考虑脾栓塞或脾切除等治疗。
2.预后
结节性肝硬化患者的预后与病因、病情严重程度、是否及时治疗等因素有关。早期诊断、积极治疗原发病及并发症，可延缓病情进展。但如果病情进展到晚期，出现严重并发症如肝性脑病、消化道大出血等，预后较差。不同年龄患者预后可能有差异，老年患者各脏器功能减退，耐受性差，预后相对更差一些。女性患者在自身免疫性肝病相关结节性肝硬化中，病情进展和预后也受自身免疫状态等多种因素影响。
宗晔主任医师
首都医科大学附属北京友谊医院 消化内科
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