颈部淋巴结肿大的原因及鉴别诊断

颈部淋巴结肿大常见原因有感染性因素（细菌、病毒、结核杆菌感染）、肿瘤性因素（原发性肿瘤、转移性肿瘤）及其他因素（自身免疫性疾病、变态反应性疾病）；鉴别诊断需通过病史采集（发病年龄、肿大时间、伴随症状）、体格检查（淋巴结形态大小、原发病灶检查）、辅助检查（实验室检查、影像学检查、病理检查）来进行，病史采集可助判断病因方向，体格检查能直观发现淋巴结及原发病灶特征，辅助检查则从多方面明确肿大性质。

一、颈部淋巴结肿大的常见原因

1.感染性因素

细菌感染：如链球菌、葡萄球菌等引起的颈部淋巴结炎。例如，头面部、口腔等部位的细菌感染可导致颈部淋巴结肿大，局部常伴有红、肿、热、痛等炎症表现，有科学研究表明，约60%-80%的颈部急性淋巴结炎由化脓性细菌感染引起。在儿童中，上呼吸道感染继发的颈部淋巴结炎较为常见，多与儿童免疫系统发育不完善，易受病原体侵袭有关，且儿童颈部淋巴结相对较嫩，感染后反应可能更明显。

病毒感染：EB病毒、麻疹病毒、风疹病毒等感染可引发颈部淋巴结肿大。例如传染性单核细胞增多症，主要由EB病毒感染引起，除了颈部淋巴结肿大外，还常伴有发热、咽痛、肝脾肿大等表现，血液检查可发现异型淋巴细胞增多等特征性改变。在青少年群体中，此类病毒感染导致的颈部淋巴结肿大较为常见，与青少年社交活动多，接触病毒机会增加有关。

结核杆菌感染：颈部淋巴结结核也是导致颈部淋巴结肿大的常见原因之一，多有结核接触史，肿大的淋巴结可呈串珠状，可伴有低热、盗汗、乏力等全身症状，结核菌素试验（PPD试验）及淋巴结活检等可协助诊断，在有结核病流行地区或有既往结核病史人群中更易发生。

2.肿瘤性因素

原发性肿瘤：颈部原发性淋巴瘤可表现为颈部淋巴结肿大，多为无痛性进行性肿大，可伴有发热、消瘦、盗汗等全身症状，影像学检查及病理活检是诊断的关键。在淋巴瘤患者中，颈部淋巴结是常见的受累部位之一，不同类型的淋巴瘤临床表现有所差异，非霍奇金淋巴瘤相对更常见于颈部淋巴结受累。

转移性肿瘤：其他部位的恶性肿瘤转移至颈部淋巴结较为常见，如鼻咽癌、甲状腺癌、肺癌、乳腺癌等均可转移至颈部淋巴结。例如鼻咽癌转移至颈部淋巴结时，多位于颈深部上群淋巴结，患者多有鼻塞、涕中带血等原发癌症状；甲状腺癌转移的颈部淋巴结可在甲状腺周围及颈部其他部位触及，超声等影像学检查可发现甲状腺原发病灶及颈部转移淋巴结的情况。

3.其他因素

自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、干燥综合征等自身免疫性疾病可累及颈部淋巴结，导致淋巴结肿大，常伴有自身免疫性疾病的其他表现，如红斑、关节痛、口干、眼干等，实验室检查可发现自身抗体阳性等异常。在女性患者中，自身免疫性疾病相对男性更易发生，可能与女性的内分泌等因素有关。

变态反应性疾病：如血清病、药物过敏等可引起颈部淋巴结肿大，多有明确的过敏原接触史或用药史，肿大的淋巴结一般为轻度肿大，停用过敏原或抗过敏治疗后淋巴结可缩小。在有过敏体质的人群中，此类变态反应性疾病导致的颈部淋巴结肿大更易发生，不同过敏原引起的过敏反应表现可能有所不同。

二、颈部淋巴结肿大的鉴别诊断

1.病史采集

发病年龄：儿童颈部淋巴结肿大多考虑感染性因素，如病毒感染、结核感染等，也需警惕恶性肿瘤的可能；青少年及成人颈部淋巴结肿大则需综合考虑感染、肿瘤、自身免疫等多种因素；老年人颈部淋巴结肿大要高度警惕恶性肿瘤转移的可能。例如儿童颈部淋巴结肿大伴发热、上呼吸道感染症状，多首先考虑病毒或细菌感染引起的淋巴结炎；而老年患者颈部无痛性进行性淋巴结肿大，需尽快完善检查排除恶性肿瘤转移。

淋巴结肿大的时间：急性淋巴结肿大多由感染引起，病程较短，一般数天至数周；慢性淋巴结肿大可见于结核、肿瘤、自身免疫性疾病等，病程较长，可达数月甚至数年。如颈部淋巴结急性肿大伴疼痛，多为感染性淋巴结炎；而颈部淋巴结慢性肿大，无明显疼痛，且进行性增大，需重点排查肿瘤性疾病。

伴随症状：伴有发热、局部红热痛等炎症表现，多为感染性淋巴结肿大；伴有低热、盗汗、消瘦等全身症状，需考虑结核、淋巴瘤等；伴有其他器官受累表现，如鼻咽癌转移可伴有鼻塞、涕中带血，甲状腺癌转移可伴有甲状腺结节等。

2.体格检查

淋巴结的形态、大小：淋巴结的大小、质地、活动度等是重要的鉴别点。感染性淋巴结炎引起的淋巴结一般质地柔软、有压痛、可活动；淋巴瘤引起的淋巴结多为无痛性、进行性肿大，质地韧或硬，可融合；转移性肿瘤的淋巴结质地硬，活动度差，可与周围组织粘连。例如颈部淋巴结肿大，大小约1-2cm，质地软，有压痛，活动度好，多考虑感染性淋巴结炎；而颈部淋巴结肿大，大小约3-5cm，质地硬，活动度差，与周围组织粘连，需高度怀疑转移性肿瘤或淋巴瘤。

原发病灶的检查：仔细检查头面部、口腔、颈部等部位有无原发病灶，如口腔有无溃疡、牙龈有无红肿、甲状腺有无结节等。例如颈部淋巴结肿大，同时发现甲状腺结节，需进一步排查甲状腺癌颈部转移的可能；头面部有感染病灶，如疖肿等，颈部淋巴结肿大多为感染引起的淋巴结炎。

3.辅助检查

实验室检查

血常规：细菌感染时白细胞及中性粒细胞常升高；病毒感染时白细胞正常或降低，淋巴细胞比例升高；淋巴瘤患者可出现淋巴细胞增多等异常；白血病患者可伴有白细胞异常及贫血、血小板减少等表现。例如颈部淋巴结炎伴细菌感染时，血常规示白细胞计数15×10/L，中性粒细胞比例80%。

血沉：结核、淋巴瘤、恶性肿瘤等可导致血沉加快，感染性淋巴结炎时血沉也可轻度升高。例如颈部淋巴结结核患者血沉可增快至40mm/h以上。

肿瘤标志物：如CEA、CA125、CA199等肿瘤标志物升高，需警惕恶性肿瘤转移的可能，但需结合临床其他表现综合判断。例如肺癌患者CA125升高，同时颈部淋巴结肿大，需考虑肺癌颈部淋巴结转移的可能。

病原学检查：怀疑病毒感染时可进行病毒抗体检测，如EB病毒抗体检测；怀疑结核感染时可进行结核菌素试验、结核杆菌DNA检测等；怀疑细菌感染时可进行脓液或血液的细菌培养及药敏试验。

影像学检查

超声检查：可清晰显示颈部淋巴结的大小、形态、结构及血流情况，有助于鉴别淋巴结的性质。感染性淋巴结炎超声表现为淋巴结皮质增厚，髓质结构清晰，血流信号丰富；淋巴瘤超声表现为淋巴结呈圆形或椭圆形，皮质均匀增厚，髓质消失，血流信号丰富；转移性肿瘤超声表现为淋巴结形态不规则，皮质不均匀增厚，髓质消失，与周围组织分界不清等。例如颈部淋巴结超声示淋巴结大小约2cm×1cm，皮质增厚，髓质存在，血流信号丰富，多考虑感染性淋巴结炎。

CT及MRI检查：对于颈部深层淋巴结及纵隔、腹腔等部位淋巴结的情况显示更清晰，有助于发现隐匿的原发病灶及判断淋巴结与周围组织的关系。例如怀疑肺癌颈部淋巴结转移时，胸部CT可发现肺部原发病灶，颈部CT可显示颈部转移淋巴结的情况；对于淋巴瘤患者，全身PET-CT检查可评估全身淋巴结受累情况及判断肿瘤的活性，对淋巴瘤的诊断、分期及疗效评估有重要价值。

病理检查：淋巴结活检是明确颈部淋巴结肿大性质的金标准，包括粗针穿刺活检和手术切除活检。通过病理检查可明确淋巴结是炎性、结核性还是肿瘤性等，对于肿瘤性淋巴结肿大还可进一步明确是原发性淋巴瘤还是转移性肿瘤。例如颈部淋巴结进行粗针穿刺活检，病理结果提示为转移性低分化癌，结合临床进一步检查发现原发病灶为肺癌。