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气胸是气体进入胸膜腔致积气状态，按病因分外伤性、自发性（又分原发、继发），按病理生理分闭合性、开放性、张力性，发病机制与胸膜腔负压消失致肺和循环功能受影响有关，临床表现有胸痛、呼吸困难等，诊断靠影像学及病史体格检查，治疗包括保守、排气（胸腔穿刺抽气、闭式引流）、手术（反复气胸等情况）。
一、气胸的定义
气胸是指气体进入胸膜腔，造成积气状态。正常情况下胸膜腔是不含气体的潜在腔隙，当各种原因导致气体进入后，就会引发气胸。
二、气胸的分类
（一）按病因分类
1.外伤性气胸
多因胸部外伤引起，如车祸、高处坠落、胸部被锐器刺伤等。胸部外伤会使外界气体通过胸壁的破损处进入胸膜腔，例如肋骨骨折断端刺破肺组织，进而导致气体进入胸膜腔形成气胸。这种情况在有胸部外伤史的人群中较为常见，不同年龄、性别都可能发生，若有胸部外伤史且出现胸痛、呼吸困难等症状需高度警惕外伤性气胸。
2.自发性气胸
又可分为原发性自发性气胸和继发性自发性气胸。
原发性自发性气胸：常见于瘦高体型的青壮年男性，多因肺组织本身存在的肺大疱破裂所致。肺大疱是由于肺泡壁破裂融合形成的含气囊腔，在一些诱因下，如剧烈运动、咳嗽、提重物等，肺大疱破裂，气体进入胸膜腔引发气胸。
继发性自发性气胸：多见于有基础肺部疾病的患者，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺结核、肺癌等。这些基础疾病会导致肺组织破坏，形成肺大疱或直接使肺部组织受损，气体进入胸膜腔。例如COPD患者，由于气道阻塞，肺泡内压力增高，容易破裂形成肺大疱，进而引发气胸；老年人有基础肺部疾病时发生自发性气胸的风险相对较高。
（二）按病理生理分类
1.闭合性（单纯性）气胸
胸膜破口较小，随肺萎陷而闭合，空气不再继续进入胸膜腔。漏气停止后，胸腔内积气可逐渐吸收，肺随之逐渐复张。这种类型的气胸病情相对较轻，症状可能相对不严重，在一些原发性自发性气胸中较为常见，尤其是肺萎陷程度较轻的情况。
2.开放性（交通性）气胸
胸膜破口较大或因有粘连和牵拉，使破口持续开启，吸气和呼气时，空气自由进出胸膜腔。患侧胸膜腔压力几乎等于大气压，患侧肺明显萎陷，纵隔向健侧移位，影响静脉回流，可引起严重呼吸、循环功能障碍。这种情况相对严重，需要及时处理。
3.张力性（高压性）气胸
胸膜破口呈单向活瓣或活塞作用，吸气时胸廓扩大，胸膜腔内压变小，空气进入胸膜腔；呼气时胸膜腔内压升高，压迫活瓣使之关闭，致使胸膜腔内空气越积越多，压力持续升高，超过大气压。患侧肺严重萎陷，纵隔明显向健侧移位，健侧肺受压，迅速出现严重呼吸循环障碍。张力性气胸是可迅速致死的危急重症，需紧急处理。
三、气胸的发病机制
正常情况下，胸膜腔负压维持肺的膨胀状态。当发生气胸时，胸膜腔负压消失，肺组织受压缩小，影响肺的通气和换气功能。同时，胸膜腔内压力的变化会影响纵隔的位置和心脏大血管的回流，进而影响循环功能。例如，张力性气胸时，不断增加的胸腔内压力会压迫心脏和大血管，导致回心血量减少，心输出量降低，出现休克等严重情况。不同类型的气胸其发病机制的差异主要在于胸膜破口的状态不同，从而导致气体进出胸膜腔的情况不同，进而对肺和循环产生不同程度的影响。
四、气胸的临床表现
（一）症状
1.胸痛
多为突然发生的一侧胸痛，疼痛较为剧烈，呈针刺样或刀割样，持续时间较短，但也可能持续存在。在发生外伤性气胸时，胸痛往往与外伤相关；自发性气胸时，部分患者在活动、咳嗽等情况下突然出现胸痛。不同年龄、性别均可出现胸痛症状，但对于老年人，由于可能合并其他基础疾病，胸痛的表现可能不典型，需仔细鉴别。
2.呼吸困难
气胸发生后，肺组织被压缩，通气功能受限，患者会出现不同程度的呼吸困难。少量气胸时，呼吸困难可能不明显；随着气胸量的增加，呼吸困难会逐渐加重。对于有基础肺部疾病的患者，如COPD患者发生气胸时，呼吸困难的症状可能会比无基础疾病者更为严重，且更难缓解。
3.其他症状
部分患者可能伴有刺激性咳嗽，多为干咳。如果是张力性气胸，除了严重的呼吸困难外，还可能出现烦躁不安、大汗淋漓、发绀、昏迷等表现。
（二）体征
1.视诊
患侧胸廓可能饱满，呼吸运动减弱。例如，大量气胸时，患侧胸廓隆起，呼吸动度减小。
2.触诊
气管向健侧移位（张力性气胸时明显），患侧语音震颤减弱或消失。
3.叩诊
患侧呈鼓音，左侧气胸时心浊音界消失；右侧气胸时肝浊音界下移。
4.听诊
患侧呼吸音减弱或消失。
五、气胸的诊断
（一）影像学检查
1.胸部X线检查
是诊断气胸的重要方法。气胸的典型X线表现为患侧胸腔内有无肺纹理的透亮区，肺组织向肺门方向压缩，可见压缩肺的边缘。通过胸部X线可以明确气胸的存在、气胸的量以及肺压缩的程度等。对于不同年龄的患者，胸部X线的表现基本相似，但儿童由于胸廓弹性较好，气胸的表现可能不典型，需要结合临床症状综合判断。
2.胸部CT检查
对于一些少量气胸、特殊部位的气胸（如纵隔气肿合并气胸等）以及鉴别诊断有重要价值。胸部CT可以更清晰地显示肺组织的情况，发现较小的肺大疱等病变，对于诊断和制定治疗方案有重要意义。例如，在诊断原发性自发性气胸时，胸部CT有助于发现肺大疱的位置和大小，为治疗提供依据。
（二）病史和体格检查
详细的病史采集很重要，如是否有胸部外伤史、基础肺部疾病史等。结合体格检查发现的体征，如气管移位、患侧鼓音、呼吸音减弱等，可初步怀疑气胸，再结合影像学检查明确诊断。
六、气胸的治疗
（一）保守治疗
1.适用于少量气胸（肺压缩＜20%）、症状较轻的闭合性气胸患者
让患者卧床休息，减少活动，吸氧可以促进胸腔内气体的吸收。一般来说，少量气体可在1-2周内自行吸收。在此期间要密切观察患者的症状变化，如呼吸困难是否加重、胸痛是否缓解等。对于老年人，由于身体机能相对较弱，吸收气体的能力可能不如年轻人，需要更密切的观察，并且要注意基础疾病的控制，避免因气胸导致基础疾病加重。
（二）排气治疗
1.胸腔穿刺抽气
适用于小量气胸、呼吸困难较轻、心肺功能尚好的闭合性气胸患者。通过穿刺针将胸腔内的气体抽出，缓解症状。操作时要注意严格无菌操作，避免发生感染。对于儿童进行胸腔穿刺抽气时，要更加谨慎，严格控制穿刺的深度和力度，防止损伤周围组织。
2.胸腔闭式引流
适用于不稳定型气胸，呼吸困难明显、肺压缩程度较重的患者，以及交通性气胸、张力性气胸患者。通过在胸腔放置引流管，将胸腔内的气体持续引流出来，使肺复张。胸腔闭式引流需要注意保持引流管的通畅，防止堵塞，同时要观察引流液的情况，如引流液的量、颜色等，以判断病情的变化。
（三）手术治疗
1.适用于反复发生的气胸、肺大疱明显的患者
如原发性自发性气胸多次复发者、继发性自发性气胸等。手术方式主要是肺大疱切除术、胸膜固定术等。通过手术去除肺大疱等病变组织，防止气胸复发。对于年轻患者，尤其是原发性自发性气胸多次复发的青壮年，手术治疗是较好的选择；对于老年人，需要评估其身体状况和基础疾病情况，谨慎选择手术治疗。
区颂雷主任医师
首都医科大学附属北京安贞医院 胸外科
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